何胜虎缺血性心力衰竭治疗策略

作者:何胜虎(医院)

随着医疗水平提高，AMI救治成功率增加，使得存活的重症冠心病患者数量不断增加，多数患者最终将逐步走向心力衰竭，成为缺血性心力衰竭（IHF）。在心力衰竭病因分类中，缺血性心力衰竭明显多于非缺血性心力衰竭。

缺血性心力衰竭的病因主要包括（1）STEMI（包括泵衰竭或机械并发症)。（2）NSTEMI，（3）UA，（4）OMI+silenceischemia，（5）OMI+StableAP，（6）OMI+UA，（7）StableAP(silenceischemia)，（8）IschemiaCardiomyopathy。冠心病是心力衰竭最重要的原因，心力衰竭病因中2/3为冠心病。

缺血性心力衰竭的病理生理改变如下：依据发生速度、严重程度IHF可分为慢性心衰或稳定性心衰（稳定性1月）和急性心衰，急性心衰又可分为急性失代偿性、新发心衰。慢性心衰和急性心衰可以相互转化，即当慢性心衰恶化时转化为急性心衰，当急性心衰缓解时转化为慢性心衰。

缺血性心肌病是IHF的一种类型:缺血性心肌病(ICM)也是冠心病的一种特殊类型，年Burch等首先将其命名。年WHO正式定义为：由于严重、长期冠状动脉狭窄或闭塞后，使心肌组织发生营养障碍和萎缩，导致心肌纤维增生，临床表现酷似扩张性心肌病。

心肌缺血梗死与心衰间关系的直接因果主要取决于MI+缺血总范围、大缺血+小梗死、大梗死+小缺血、大OMI+小缺血、小OMI+大缺血。MI+缺血总范围主要包括以下几点，当小范围心肌缺血梗死时，主要表现为缺血性胸痛，当较大大范围心肌缺血梗死时，主要表现为心衰发作。当心肌缺血梗死大范围时，主要表现为循环衰竭（心源性休克）。大缺血+小梗死、大梗死+小缺血、大OMI+小缺血、小OMI+大缺血等主要表现为心衰或休克（泵衰）。

1缺血性心力衰竭总体治疗策略

缺血性心力衰竭的发展过程主要是先从冠状动脉狭窄或闭塞开始，然后是心肌缺血或梗塞，进而发展为心衰，最后死亡。由于以上过程因果关系明确，又互相影响，治疗不利易致恶性循环。

针对缺血性心力衰竭的发展主要有以下治疗策略。一是针对病因治疗是关键，尽早开通相关血管，改善心肌缺血，恢复心肌组织有效灌注。二是既要控制心衰，又要保证冠脉供血，治疗缺血，还要打破“缺血和心衰”间的恶性循环。

IHF治疗原则主要包括，一是预防为主，以防控动脉粥样硬化危险因素为主。二是药物基础：抗缺血药物作为基础治疗手段。三是准确评估：患者心肌缺血或梗死。四是合理干预：合理应用包括血运重建在内的综合治疗手段—心肌再血管化、CRT/CRTD、心室辅助装置、心脏移植以及干细胞移植等。

IHF患者评估主要依据以下几点。心肌缺血患者可根据症状、负荷试验及冠脉造影判断缺血程度；心肌梗死患者可根据梗死范围、部位及距梗死时间进行评估。结合病史、ECG、UCG、心肌核素显像左室造影判断心功能变化阶段了解存活心肌。存活心肌较多者，血运重建改善心功能的作用较好；对于存在并发症，室壁瘤或严重瓣膜返流者，手术纠正有利于改善心功能。心衰预后取决于：存活心肌量；心脏解剖和功能恶化程度；患者的代偿耐受性。

2缺血性心力衰竭药物治疗

以前缺血性心力衰竭药物治疗

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