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醉仁心胸非心脏手术中围术期心肌损伤筛
上海交通大医院
北部院区麻醉科
围术期心肌损伤是非心脏手术的常见并发症，与30天死亡率密切相关。其诊断主要通过动态监测心肌肌钙蛋白(cTn)浓度的变化。虽然最近的指南中提出了对围术期心肌损伤进行主动筛查，但临床实施仍处于试探阶段。此外，使用的分析及cTn的临界值尚未达成共识，对哪些患者进行筛查也无指导意见。近期在《EuropeanJournalofAnaesthesiology》杂志上发表了一篇具有专家共识的文献综述，文章总结了成功实施cTn筛查的例子，回顾了当前文献，旨在为患者的选择、组织筛查方案、警告和潜在的管理路径提供信息和建议。
前言
每年全世界手术量超过3亿，且一直在稳定增长。最近证据表明，术后死亡占全球死亡率的7.7%，是全球死亡的第三大原因。对于行重大非心脏手术的患者，术后30天的死亡率仍很高。
非心脏手术后的心肌梗死与不良预后相关。根据心肌梗死的普遍定义，急性心梗的诊断建立在急性心肌损伤的基础之上，而急性心肌损伤的诊断为心肌肌钙蛋白(cTn)动态升高，至少有1个值超过参考值的第99百分位，伴有心肌缺血的临床证据（见表1）。
由于普遍定义高度依赖于监测心梗的症状，而在围术期由于镇静和麻醉，症状可能不那么明显，故需要进一步研究采用cTn来系统地筛查围术期心肌损伤。这些研究表明，监测cTn的升高及动态变化诊断的围术期心肌损伤，是非心脏手术的常见并发症，与30天死亡率密切相关，且较以往所知的更为常见。主动筛查后，非心脏手术的高危患者围术期心肌损伤的发生率近16%-20%，由于不同研究分析方法及定义不同，报导的范围为6%-73%。两项大型研究（VISION与BASEL-PMI）比较了伴或不伴心肌缺血症状及体征的围术期心肌损伤的患者，发现两组死亡率并无差异。近期指南推荐对心肌损伤高危患者进行主动筛查，但推荐级别及高危的定义不同。使用CTn进行系统筛查检测到的事件包括心肌梗死和心肌损伤，在本文中，使用“围术期心肌损伤”作为总称。
尽管围术期心肌损伤是围术期并发症，在近期研究中有报导其与预后的关系，但迄今为止还没有任何达成共识的定义（表2）。基于最大证据的定义是非心脏手术后的心肌损伤(MINS)，由VISION这项研究提出。MINS定义为在非心脏手术后30天内，由于缺血引起的术后cTn升高，伴或不伴其他症状及心电图改变。MINS标准来源于一项对45岁以上行非心脏手术患者的大型观察性研究，其定义为术后高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）浓度≥20ng/L，且绝对值变化≥5ng/L，或术后hs-cTnT绝对值≥65ng/L。该研究排除了其他原因引起的cTn升高，包括非缺血性心脏原因（快速性心律失常、直接的心肌损伤、心包炎）及心外原因（脓毒症、肺栓及严重肾衰），其中有11.0%的围术期心肌损伤被诊断为非缺血性原因所致。
BASEL-PMI研究前瞻性地将围术期心肌损伤定义为高危患者（年龄≥65岁或年龄≥45岁伴有冠状动脉疾病、外周动脉疾病或卒中史）hs-cTnT绝对值增加≥14g/L，且不排除其他原因引起的cTn升高。
除了这些大型队列研究为使用hs-cTnT分析的临界值提供指导外，还有许多其他研究为使用不同（传统）cTn分析的临界值提供了建议。其中一个研究是在术后三天使用常规试验测量cTnI，临界值超过0.06ug/L定义为心肌损伤。其他研究见表2。
鉴于围术期心肌损伤在80%以上的患者中大多无症状，但与高死亡率有关，建立有效的筛查及适当的管理策略对于改善手术预后至关重要。然而，目前几乎没有关于如何以筛查及对哪些患者进行筛查的指导。
本立场论文的目的是总结非心脏手术后围术期心肌损伤筛查的当地实践，以帮助医生和医疗机构实施指南推荐的筛查。为此，该文回顾了现有的文献，并提出了关于围术期cTn筛查在日常临床实践中应用的共识，并对当地的方法提供了一些见解。此外，还确定了潜在的知识盲区。由于关于围术期心肌损伤管理的出版物很少，该共识是在罗氏诊断公司（RocheDiagnostics）组织的咨询小组会议上讨论达成的。没有使用正式的共识过程。
识别需要进行筛查的患者
在接受非心脏手术的患者中，只有在围术期心肌损伤的风险升高时，才应测量cTn。“高风险”患者的识别随时间而异，目前的指南也不尽相同。例如，加拿大心血管协会（CCS）围术期指南将高危患者定义为心肌梗死或血管死亡的预期基线风险为5%。CCS强烈推荐对需要住院且满足以下任一标准的非心脏手术患者进行cTn筛查：年龄≥45岁且伴有重大心血管疾病，如CAD、脑血管疾病、周围动脉疾病或充血性心衰等；改良心脏风险指数（RCRI）≥1；18-64岁伴有重大心血管疾病拟行急诊或限期手术（如髋关节骨折手术）；年龄≥65岁。
在建立围术期心肌损伤筛查方案时需要考虑急诊手术的患者。最近的一项观察性研究还推导出NT-proBNP的临界值，用于确定围术期心肌损伤风险增加的患者，并等待外部验证。
实施围手术期心肌损伤筛查计划
围术期心脏肌钙蛋白
在过去的20年里，人们对围术期cTn进行了广泛的研究。与其他临床研究结果一致，术后cTn的升高与非心脏手术后死亡率的增加相关。根据最近的指南，hs-cTn是围术期筛查心肌损伤的推荐生物标志物。在围术期筛查中，需要重点区分急性围术期心肌损伤和先前存在的慢性心肌损伤。随着老年患者及合并症的增加，术前hs-cTn慢性升高也越来越常见。在最近的研究中，术前hs-cTn水平高于第99百分位的患者占12%-52%。因此，术前基线hs-cTn值有助于区分术后急性和慢性心肌损伤，并通过其变化对早期不良事件进行监测。对于术前未测hs-cTn的患者，术后连续测量hs-cTn可以监测其动态变化。尽管有越来越多的证据表明，术前hs-cTn测量可能有助于风险预测和决定对哪些患者进行筛查，但术前测量的主要目的是作为围术期心肌损伤筛查的基线值。在术前评估时，不应该仅仅基于术前hs-cTn升高而延迟手术，因为没有基于术前cTn值的干预措施可以改善围术期预后。
需要注意的是，传统的CTn分析在低浓度范围内表现出较低的敏感性和相当大的分析变异，这可能无法在围术期提供可靠的信息，并且指南明确表示了对敏感或hs-cTn分析的偏好。传统的分析可能无法检测到第99百分位参考上限(URL)以上较小的增加和动态变化，特别是cTn浓度较低时，这导致围术期心肌损伤的诊断率较低。作者认为应该支持hs-cTn分析。值得注意的是，适于床旁使用的hs-cTn检测方法正在开发中，并可能在不久的将来应用于临床。由于试验制造商之间对百分位数没有标准化，应注意cTn检测中的差异。此外，在URL上的测定精度也会有变化。在实施筛查时，应采用非心脏手术设定的特定临界值（表2），包括前瞻性测试或从预后分析得出的临界值。
筛查程序
本文讨论的当地筛查方法是在术前评估时识别并选择患者进行围术期心肌损伤筛查（见表3）。图1a显示了可采用围术期心肌损伤筛查及监护方案的非心脏手术患者。该方案使用hs-cTn分析筛选心脏事件高危患者，从术前开始测量hs-cTn。如果没有进行术前测量，例如急诊手术，可以从存储的术前血液样本中测量hs-cTn。术后第1、2和3天测量hs-cTn，通常在早上与其他常规样本一起采集。这是因为大多数围术期心肌损伤事件都发生在术后48-72小时内。
筛查方案的成功实施将取决于多学科团队的参与，包括多个围术期专业，如麻醉、外科、重症、心脏科、内科及检验科，医院管理团队。麻醉科或内科是最有可能在术前识别患者并开始筛查的学科，而心脏科或内科则可能会负责患者的管理。有必要在开始筛查之前让这些学科与外科一起参与。理想的方案是自动比较术前和术后cTn值，实现及时通知、评估和管理决策。
术前筛查及测量结果的解释
检测围术期心肌损伤的第一步是全面评估，包括回顾病史、详细的查体和12导联心电图。围术期hs-cTn的升高提示1型心肌梗死、2型心肌梗死或急性心肌损（图1b）。评估围术期心肌损伤首先应考虑1型心肌梗死。出现典型症状、ST段抬高或压低、近期经皮冠状动脉介入治疗后抗血小板药物的停用，以及已知冠心病或已确定心血管危险因素的患者1型心肌梗死的概率较高。尽管围术期心肌损伤中1型心肌梗死不太常见，但根据急性冠脉综合征指南快速识别及管理非常重要。
围术期心肌损伤的常见原因是2型心肌梗死，即由心肌氧供需失衡所致的心肌缺血（心动过速、低血压、出血或快速型心律失常）。最近的一项前瞻性研究发现，围术期心肌损伤的患者中只有八分之一的患者造影提示有冠状动脉血栓形成。回顾性研究证实，大多数围术期心肌梗死的患者没有斑块破裂、血栓形成或需要血运重建的证据。当怀疑氧供需失衡引起的心肌缺血时，应处理潜在的诱因，并考虑无创影像检查，如应激测试或经胸超声心动图等。
评估围术期心肌损伤时，对导致急性心肌损伤的心脏或心外原因，如急性心力衰竭、心脏创伤、严重脓毒症或肺栓，需要高度怀疑，因为这些与高死亡率相关，而治疗围术期心肌缺血的策略对其无益。
围术期心肌损伤筛查后的管理方案见图1b。该方案基于少数中心的临床经验，还有许多问题需要优化。重要的是，治疗决策将受到围术期心肌损伤原因的影响；特别是对于疑似或已知由1型心肌梗死、快速性心律失常、急性心力衰竭、脓毒症或肺栓引起的围术期心肌损伤患者，应考虑非手术环境的治疗建议。
到目前为止，还没有令人信服的证据证明有任何特定的治疗或随访检查的建议，并且需要进一步的临床研究来评估围术期心肌损伤患者的管理策略。在MINS研究中已经提出了潜在的管理方案，尤其是在MANAGE试验中。MANAGE试验是一项国际随机对照研究，在45岁以上行非心脏手术后被诊断为MINS的患者中，比较35天内达比加群和安慰剂的效果。达比加群减少了主要的血管并发症、血管死亡率和非致命性心肌梗死、非出血性卒中、外周动脉血栓形成、截肢和有症状的静脉血栓栓塞，而不增加大出血的风险。在考虑这种药物时，达比加群的开始时间应该推迟，直到从手术的角度可以接受出血风险。在MANAGE试验中，患者接受第一次剂量的中位时间为术后6天。该研究的主要终点是静脉和动脉并发症。值得注意的是，用达比加群治疗会增加临床上不显著的下消化道出血和轻微出血。
观察数据分析建议的进一步选择包括他汀类药物、阿司匹林和优化心血管的药物，包括β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。由于其非随机性质，这些结果应谨慎解释，治疗风险和益处应根据假定的原因进行权衡，特别是阿司匹林会增加术后出血的风险。
由于缺乏治疗建议，医疗保健提供者必须确保治疗是根据患者量身定制的。无围术期心肌损伤，无任何心血管或肾脏病史，但hs-cTn明显慢性升高的患者，术后可进行门诊心脏病学检查。
筛查后的随访
参与筛选的具有围术期护理专业知识和满足条件的医疗保健专业人员之一，应负责患者的随访工作。随访包括动态心脏结构或缺血测试，与患者讨论测试结果，以及向后续医疗保健提供者提出建议。还鼓励各中心间的跨学科合作和经验交流。
知识盲区和未来研究
在围术期心肌损伤领域有几个重要的知识盲区，未来需要努力的方向在于：
（1）对围术期心肌损伤的诊断标准达成共识
（2）开发并验证围术期心肌损伤的预测模型，以识别有风险和/或可能从早期侵入性冠状动脉造影中获益的患者
（3）建立诊断围术期心肌损伤的最佳阈值
（4）描述和区分围术期心肌损伤的潜在病因，例如1型和2型心肌梗死和急性心肌损伤
（5）在随机对照试验中检验围术期心肌损伤的预防策略
（6）在随机对照试验中检验围术期心肌损伤的管理策略
（7）鼓励医学专业与国际组织之间的进一步合作
（8）评估实施筛查和监护方案的影响
（9）检查筛查的成本效益和资源利用情况
点评非心脏手术后围术期心肌损伤与不良预后相关，但由于麻醉与镇静，患者症状往往会被掩盖，而临床上又不常规检测cTn及心电图，导致临床诊断率较低而被忽视。故对高危患者进行围术期心肌损伤的筛查非常重要。目前对于围术期心肌损伤的定义、诊断标准尚未达成共识。虽有指南提出了筛查，但尚未转化为常规临床实践。本文报导了在当地实施筛查方法的成功例子，有助于制定围术期cTn监测的标准化方案，通过识别关键的知识盲区，为未来研究明确了方向。仇健华、蓝海珍编译
董榕审校
参考文献：
PuelacherC,BollenPintoB,MillsNL,etal.Expertconsensusonperi-operativemyocardialinjuryscreeninginnoncardiacsurgery:Aliteraturereviewwithexpertconsensus[publishedonlineaheadofprint,Mar1].EurJAnaesthesiol.;10./EJA..doi:10./EJA.
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