病例丨患者只有呃逆症状,也可能是急性心梗

急性心肌梗死（AMI）是临床常见的心脏急重症，多以胸痛为首发症状，发病率和死亡率高。相比之下，呃逆通常是良性和自限性的。病理性的顽固性呃逆或由其他疾病如AMI引起的呃逆偶有发生。近期，《美国急诊医学杂志》（AmericanJournalofEmergencyMedicine）报告了3则以呃逆为唯一症状的AMI案例。

病例1

患者，男，77岁，因顽固性呃逆2周就诊，自述2天前呃逆恶化加重，无胸闷、胸痛或呼吸困难，有2型糖尿病史。心电图显示前外侧壁导联持续性ST段抬高的QS型改变（图1）。肌钙蛋白I为ng/L（正常ng/L），肌酸激酶80U/L（正常范围24~U/L）。急诊冠脉造影显示前降支近段血栓形成、完全闭塞（图2）。遂行冠状动脉成形术，用支架扩开病变处后呃逆消失。

病例2

患者，男，64岁，因食欲不振、呃逆1天就诊，无胸闷、胸痛或呼吸急促，有2型糖尿病、急性多发性左脑梗死、右颈动脉严重狭窄和高血压史。肌钙蛋白I为ng/L，肌酸激酶U/L，C反应蛋白（CRP）11.08mg/dl（正常0.5mg/dl），白细胞/L（正常范围~/L）。心电图显示II、aVF导联病理性Q波，V1~V4导联R波递增不良，III、aVF导联T波倒置（图3），提示下壁和前壁陈旧性梗死，诊断为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），收入重症监护室。入院后第3天行冠脉造影，显示前降支中段90%狭窄，前降支远段80%狭窄，左回旋支中段80%狭窄，右冠状动脉中段80%狭窄，右冠状动脉远段75%狭窄（图4）。置入支架后患者呃逆症状改善，第14天出院回家。

病例3

患者，男，70岁，因顽固性呃逆2天就诊，无胸闷、胸痛或呼吸困难症状，有良性前列腺增生症史。心电图显示前侧壁导联持续ST段抬高的QS型改变（图5）。肌钙蛋白I为ng/L，肌酸激酶U/L。因患者有严重的精神错乱，没有在急诊治疗，直接收入重症监护室。肌钙蛋白I在入院第1天达峰值，第3天行冠脉造影显示左前降支99%狭窄，左回旋支90%狭窄（图6）。行经皮冠脉介入治疗，在左前降支近中段行支架置入，左旋支中段成功溶栓，TIMI血流达III级。术后第2天呃逆症状消失，第12天出院。

讨论分析

以呃逆为唯一症状的AMI病例报告少见。在本期的3则病例中，患者主诉只有呃逆，没有其他提示AMI的症状。根据既往研究，呃逆很少与下壁AMI有关。虽然病例2有下壁陈旧性心梗，但这3则病例本次梗死的部位是前壁和前侧壁，而不是下壁。

呃逆反射弧由3个部分组成，即传入神经，包括膈神经、迷走神经和交感神经，它们传递躯体和内脏感觉信号；中枢为中脑；传出神经为膈神经和副神经；效应器为膈肌纤维和肋间肌。

此前关于呃逆与AMI相关的机制认为，缺血组织释放的致病因子作用在呃逆反射弧上，或引起胸膜、心包和腹膜感觉分支的缺血性损伤，这些感觉神经分支也向膈神经发送信号。因此，心肌缺血也可刺激迷走神经和膈神经兴奋。

对于那些容易出现AMI非典型表现的患者，如糖尿病、女性和老年人等，呃逆症状很容易被忽略。本期的3则病例有AMI的多种危险因素，包括高龄、男性性别、糖尿病、高血压和吸烟等。糖尿病和高龄是已知可以诱发非典型AMI表现的因素。

总之，尽管呃逆是常见症状，且通常多为良性，但如果呃逆表现顽固，非自限性，则可能提示有严重的疾病，如AMI。当然，要求每位因呃逆就诊的患者都做全面检查是不现实的，但应注意那些有多种ACS危险因素的患者，尤其是那些有可能出现AMI非典型表现的患者，避免造成误诊或漏诊。

作者：金正贤，博士，医院心内科副主任医师、副教授。

来源

Chih-ChunKao,DavidHung-TsangYen,Yi-TzuLee.Hiccupsastheonlysymptomofacutemyocardialinfarction.AmericanJournalofEmergencyMedicine(37).e1-.e3.

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