V1导联T波直立,警惕心肌缺血的发生

正常情况下，V1导联T波可表现为直立、倒置、低平或双向等多种形态。V1导联T波直立和（或）Tv1＞Tv6均可见于正常人，尤其是年轻人，因此Tv1直立或Tv1＞Tv5（Tv6）的临床意义常被忽略。然而，在某些情况下V1导联T波直立很可能是心肌缺血的重要心电图特征。

作者：黄磊

单位：医院

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溯源与发展

大多数健康人的心电图V1导联T波倒置，这是因为T波方向与同导联QRS波主波方向相同。

Rritz等于年首次报道，T波在左胸导联平坦或轻度倒置，在右胸导联直立，可能是左心室缺血最早征象。随后，许多学者纷纷报道，在正常的静态心电图中，若存在Tv1＞Tv6对诊断高血压性及缺血性心肌病有重要价值。但亦有学者认为，Tv1＞Tv5（Tv6）为正常变异，可能与自主神经兴奋有关，并非是心肌病的必然表现，只有Tv1＞Tv3＞Tv5时才有诊断意义。

统计表明，健康人群中V1导联T波直立时出现Tv1＞Tv5（Tv6）的概率，男性为21.8%，女性为6.5%；而在心肌梗死患者中高达63.3%，心绞痛发作时为61.3%。

年4月，美国著名心脏病和心电学学者MarriottHJ指出，当V1导联T波直立，又能排除患者存在左室肥大和左束支阻滞时，是急性心肌缺血的一个心电图表现。以该理念为起始，凭借医师的经验，再结合其他心电图改变进行综合分析，能快速识别出已经发生的急性心肌缺血，这一方法就是著名的缺血心电图拇指法则（ruleofthumb）。

同年4月，AmalMattu称Tv1直立为心前导联T波渐进性失衡：正常心电图V1导联呈倒置或平坦，具有心前导联T波渐进性。Tv1直立是冠心病的明显标记，Tv1直立尤其是新出现的或伴增大的T波，是急性心肌缺血的信号，更可能是快速发展为急性心肌梗死的一个早期信号。

近期有研究表明，Tv1直立者患冠心病的可能性是倒置者的4倍，Tv1直立还是患冠心病的独立预测因子。基于Tv1直立具有额外的风险分层潜力，因此作者认为在疑似冠心病患者中，常规评估V1导联T波的极性可能是有价值的。

发生机制

正常人心室除极过程是从心内膜向心外膜进行，心室复极过程是从心外膜向心内膜进行，R波代表心室除极过程，Ｔ波代表心室复极过程，Ｔ波方向大多与QRS主波方向一致。

在正常情况下，胸导联T环最大方位几乎平行于V4导联轴正侧，故V4导联振幅最大，一般规律是V1-V4导联T波振幅逐渐增大，V4-V6导联T波振幅逐渐减小。

通常Tv1倒置或Tv1Tv5（Tv6），但当某些因素（如急性心肌缺血）时，T环向右向前移位导致横面向量环R-T夹角增大，最大向量几乎平行于V1或V2导联正侧，致使Tv1直立或Tv1＞Tv5（Tv6）。

拇指法则的心电图特征

1.V1导联T波直立：尤其是新出现的直立或高大的T波，或者呈先正后负型直立。

2.V2、V3导联T波直立或双相：部分患者可在V2、V3导联出现与V1导联相同的T波改变。

3.其他可能出现的改变：①V1导联T波倒置，ST段及J点抬高；②V1导联T波直立，ST段上斜型抬高及J点抬高；③V1导联T波直立，ST段上斜型抬高；④V1导联T波直立，ST段显著的上斜型抬高，J点抬高不明显；⑤V1导联T波对称性倒置。

图1患者男、24岁，突发胸痛时记录的心电图（A）及4天后心电图（B）

心肌缺血时，V1导联T波直立是回旋支或右冠脉病变引起，当这种T波的异常改变波及到V2、V3导联时，则是前降支近端病变的特异性诊断指标。但要注意，由于其敏感性及特异性均不高，须结合其他静态心电图指标，方有一定意义。

对于临床上有胸痛、胸闷等症状而心电图貌似正常者，应随访观察心电图胸前导联，尤其是V1导联的T波形态和振幅，将有助于早期诊断和及时干预。总之，在面对Tv1直立伴有胸痛等不适症状的患者时，脑海中要始终紧绷着心肌缺血的这根弦，不能松懈。

参考文献：

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