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临床研究甲状腺腺叶切除术后血清促甲状
本文转载自中华内分泌代谢杂志。
文章来源:中华内分泌代谢杂志,,33(11):-
作者：王志宏张浩张平孙威刘金昊秦元贺亮董文武张大林张挺邵亮吕承洲关海霞
概述
目的通过对良性甲状腺肿瘤患者甲状腺腺叶切除术后血清促甲状腺激素(TSH)水平变化趋势的分析，探讨低危组分化型甲状腺癌(DTC)患者腺叶切除术后使用外源性左甲状腺素(L-T4)实现TSH抑制达标的必要性。
方法回顾性分析年1月至年12月于我院甲状腺外科因甲状腺良性肿瘤行腺叶切除术的患者例。所有患者均于术前1～3天内及术后第1个月检测甲状腺相关激素水平，其中54例患者检测术后3个月甲状腺相关激素水平。分析患者术后TSH变化趋势、TSH2.0mIU/L的比例、甲减的发生率，以及影响术后TSH水平的可能因素。
结果(1)术后1个月TSH水平显著高于术前(2.45mIU/L对2.20mIU/L，P0.01，n＝)；术后3个月TSH水平显著高于术前(2.46mIU/L对2.35mIU/L，P0.05，n＝54)。
(2)术后1个月内TSH水平在2.0mIU/L以下者52例(40.9%)，高于正常上限4.94mIU/L者18例(14.17%)；术后3个月TSH水平在2.0mIU/L以下者28例(51.85%)，高于正常上限4.94mIU/L者8例(14.81%)；术后1个月TSH2.0mIU/L者中，有7人在术后3个月时高于2.0mIU/L；术后1个月TSH2.0mIU/L者中，有13人在术后3个月时降至2.0mIU/L以下。
(3)合并桥本甲状腺炎及术前TSH≥2.0mIU/L是术后TSH≥2.0mIU/L的危险因素；是否合并桥本甲状腺炎与TSH是否自行下降相关；合并桥本甲状腺炎是TSH继续升高的危险因素。
结论甲状腺腺叶切除术后，既往甲状腺功能正常者有59.1%在术后不能维持于TSH2.0mIU/L，特别是合并桥本甲状腺炎及术前TSH≥2.0mIU/L者。据此推断，低危DTC患者行腺叶切除术后，仍可能需要术后立即补充外源性L-T4来实现TSH抑制达标，但要加强随访监测，以免抑制过度。
促甲状腺激素(thyrotropin，TSH)抑制治疗是分化型甲状腺癌(differentiatedthyroidcancer，DTC)术后管理的重要环节之一。随着对TSH抑制治疗认识的深入，其抑制目标的设定不再是千人一面，而是越来越强调对肿瘤复发风险和抑制治疗不良反应风险的综合评估，力求治疗获益大于弊。已有研究证实，对于低危组DTC患者，将TSH抑制在极低的水平并未像高危组一样改善预后。
年，美国甲状腺协会(AmericanThyroidAssociation，ATA)更新版指南提出，低危DTC患者可仅行腺叶切除术，且术后TSH抑制目标从旧版指南的0.1～0.5mIU/L调整为2.0mU/L即可，并补充道「如术后自身分泌的甲状腺激素能够使TSH达到抑制目标，则无须补充外源性甲状腺激素」。
在这一指南推荐出现重大更新的背景下，临床医生面临着新问题——既往DTC术后，通常常规处方左甲状腺素(L-T4)治疗，是因为TSH需要抑制到正常范围以下；而如今抑制目标调整到2.0mIU/L，甲状腺腺叶切除术后的残余甲状腺是否足够实现这一目标？多少比例的患者还可能需要外源性L-T4的治疗？
为了回答上述问题，我们设计了本项回顾性研究。通过分析良性甲状腺肿瘤患者甲状腺腺叶切除术后血清促甲状腺激素(TSH)水平变化趋势及其影响因素，推断低危组DTC患者腺叶切除术后使用外源性L-T4实现TSH抑制达标的必要性。
对象和方法
一、对象
选取我院甲状腺外科年1月至年12月因甲状腺良性肿瘤行腺叶切除术者例。所有患者满足下述全部入组条件：初次接受甲状腺手术治疗；无甲状腺功能亢进(甲亢)或甲状腺功能减退(甲减)病史；无口服甲状腺相关药物服用史；术前甲状腺功能指标(TSH和甲状腺激素)正常；符合良性肿瘤腺叶切除术指证(即：患侧腺叶充满结节、多发结节且结节较大、结节可疑恶性且位置靠后，和(或)术中冰冻病理不能确定结节性质且患者家属要求腺叶切除者)；术后病理证实为甲状腺良性肿瘤；术后未立即处方L-T4口服。
二、方法
回顾性查阅患者住院及门诊病历，收集患者术前1～3天和术后3个月之内在我院完成的所有甲状腺功能的检测结果。甲状腺功能指标包括游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺激素(FT4)和促甲状腺激素(TSH)，均采用(电)化学免疫发光法测定(美国雅培公司试剂盒)。各项指标正常参考值：FT32.63～5.7pmol/L、FT49.01～19.05pmol/L、TSH0.35～4.94mIU/L。各项指标的批内差异和批间差异分别为：TSH均5%，FT3均7%，FT4均8%。
甲减的诊断标准为：TSH4.94mIU/L，根据FT4是否低于正常，分为临床甲减和亚临床甲减。桥本甲状腺炎的诊断标准：依据术后病理。
例患者中，术后随访病历显示明确诊断为术后甲状腺功能减退、并给予L-T4替代治疗者，其之后的检测数据不再纳入后续分析。
三、统计学处理
采用SPSS21.0统计软件进行统计学处理。计量资料采用中位数(四分位间距)表示，比较采用非参数检验，计数资料采用卡方检验进行比较，检验水准α＝0.05。年龄、性别、术前TSH水平以及是否合并桥本病等因素与术后TSH之间的相关性采用logistic回归分析，单因素分析中P0.3的变量进行多因素分析。以P0.05为具有统计学意义。
结果
一、患者一般情况
入选的例患者中，男41例，女86例；年龄39～58岁，平均年龄(48.5±10.1)岁。所有患者均行患侧腺叶切除术，术后病理：结节性甲状腺肿例，结节性甲状腺肿伴桥本甲状腺炎23例。术后出现暂时性声音嘶哑1例，暂时性甲状旁腺功能减退2例。
所有例患者均具备术前1～3天内及术后1个月(±1周)的甲状腺功能检测结果；其中54例患者具备术前1～3天内、术后1个月(±1周)和术后3个月(±1周)的甲状腺功能检测结果。
二、手术前后TSH水平变化情况
术前TSH中位水平为2.20(1.19～3.52)mIU/L(n＝)，术后1个月TSH中位水平为2.45(1.78～3.62)mIU/L(n＝)，术后1个月TSH水平显著高于术前(P0.01)。
有术后1、3个月随访结果的54例患者中，术前TSH中位水平2.35(0.96～3.66)mIU/L，术后1个月TSH中位水平2.43(1.39～3.79)mIU/L，显著高于术前(P＝0.)。术后3个月TSH中位水平为2.46(1.86～3.85)mIU/L，显著高于术前(P＝0.)，但与术后1个月相比没有显著差异(P＝0.71)。
三、在无外源性L-T4干预的情况下，术后TSH2mIU/L和TSH4.94mIU/L的患者比例
术后1个月内TSH水平在2.0mIU/L以下者52例(52/；40.9%)，高于2.0mIU/L者75例(75/；59.1%)，高于正常上限4.94mIU/L者18例(18/；14.17%)，其中6例诊断为临床甲减。
有术后1、3个月随访结果的54例患者中，术后3个月内TSH水平在2.0mIU/L以下者28例(28/54；51.85%)，高于2.0mIU/L者26例(26/54；48.15%)，高于正常上限4.94mIU/L者8例(8/54；14.81%)，其中3例诊断为临床甲减。
四、影响术后TSH水平变化的因素
鉴于本研究拟为低危DTC术后TSH抑制治疗寻求个体化管理依据，故主要分析造成术后不能达到TSH2.0mIU/L(即低危DTC腺叶切除术后TSH抑制目标)的影响因素。
术后1个月及3个月TSH水平均与合并桥本甲状腺炎及术前TSH水平有关。多因素分析显示：合并桥本甲状腺炎(OR＝3.,95%CI1.～9.,P＝0.)及术前TSH≥2.0mIU/L(OR＝4.,95%CI1.～9.,P＝0.)是术后TSH≥2.0mIU/L的危险因素。
随访至术后3个月的患者中(n＝54)，13例术后1个月时TSH在2.0mIU/L以上的患者于术后3个月时自行降至2.0mIU/L以下，合并桥本甲状腺炎影响TSH的自行下降(OR＝6.,95%CI1.～32.30,P＝0.)。术后1个月TSH2.0mIU/L者中，有7人在术后3个月时高于2.0mIU/L，合并桥本甲状腺炎是TSH继续升高的危险因素(OR＝7.,95%CI1.～37.,P＝0.)。
讨论
DTC患者术后应用TSH抑制治疗对于降低肿瘤复发率、提高生存率具有重要作用。近年来，TSH抑制治疗的理念逐渐发生改变，强调在设定抑制治疗目标的过程中须综合考虑肿瘤复发的风险和抑制治疗的不良反应风险，遵循个体化的治疗理念，实现TSH抑制治疗的利大于弊。
