早读一文详解最新全球心肌梗死统一定义

过去对心肌梗死的诊断主要基于症状、心电图和心肌酶学测定，缺乏足够的敏感性和特异性。随着更为敏感心脏生物标志物的出现，欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）、美国心脏病学基金会（ＡＣＣＦ）、美国心脏协会（ＡＨＡ）和世界心脏联盟（ＷＨＦ）在２０００年首次使用生物化学和临床方法对心肌梗死做出了统一定义；

２００７年上述组织联合发布了专家共识文件《心肌梗死的全球统一定义》。２００８年，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会也推荐我国使用该“全球定义”。２０１２年８月ＥＳＣ年会上发布了“第３版心肌梗死全球统一定义”，对２００７年的第２版定义进行了修订。

２０１８年８月２５日，ＥＳＣ年会上发布了第４版心肌梗死全球统一定义，并同期发表在《欧洲心脏杂志》上。现简介如下：

心肌梗死全球统一定义的新内容

本次新版（第４版）定义开门见山地阐明了本次更新的要点：提出了５个新概念，更新了多项概念并新增了５项新疾病章节（表１）。

心肌损伤和心肌梗死的区别

在临床上心肌损伤并不少见，而且和预后不良有关。正确理解心肌损伤的概念对于临床疾病的诊治非常重要。因此，新定义首先明确区分了心肌损伤与心肌梗死的概念。尽管心肌损伤是心肌梗死诊断的先决条件，但其本身也是一个完整概念。

1.心肌损伤标准：

心肌肌钙蛋白（ｃＴｎ）值高于正常参考值上限（ＵＲＬ）的第９９百分位数时，定义为心肌损伤。若心肌肌钙蛋白值有上升和／或下降，则考虑为急性心肌损伤。多种原因均可导致心肌损伤，继而出现心肌肌钙蛋白水平的升高，包括感染、脓毒血症、肾疾病、心脏手术及剧烈运动。对于此类原因导致的心肌损伤，治疗的第一步是明确潜在的原因。

2.心肌梗死临床标准：

心肌梗死的临床定义为异常心脏生物标志物证实急性心肌受损，同时有急性心肌缺血的临床证据。本次新定义特别制定了心肌损伤和心肌梗死的鉴别流程（图１）。

心脏手术和非心脏手术围术期，心肌损伤与心肌梗死的区别

１.心脏手术

(1)心肌损伤术

前基线ｃＴｎ水平正常的患者，术后心肌肌钙蛋白升高（ＵＲＬ第９９百分位数），或术前值超上限但处于稳定或下降趋势者，术后值较术前值升高幅度＞２０％。

(２)心肌梗死　

诊断需在心肌损伤基础上具有心肌缺血临床症状。

２.非心脏手术

(1)心肌梗死　

由于麻醉、镇静或镇痛药，大多数患者的围术期心肌梗死不会出现缺血性症状；基线的ｃＴｎ值有助于确定手术前有慢性疾病的患者，以及在术中和术后高风险的患者（基线ｃＴｎ升高）；患者术后ｃＴｎ值升高越多，心肌损伤风险越大，因此，建议对高风险患者进行ｃＴｎ检测，并结合术前结果确定急、慢性病因。除ｃＴｎ升高之外，因无临床缺血症状，诊断心肌梗死需结合术后相关检查和／或临床情况（如心电图ＳＴ段动态监测、反复发作的缺氧、低血压、心动过速或影像学证据）。

(2)心肌损伤　

在缺乏急性心肌缺血的证据时，急性心肌损伤的诊断更合理。

心肌梗死的分型

关于心肌梗死的分型，新定义仍然延续了以往５型的分类方法，但对原有概念进行了更新（表２）。

对于１型心肌梗死，新定义强调了斑块破损（破裂或侵蚀）与动脉粥样硬化血栓形成的因果关系。

１型心肌梗死的病理生理机制为冠脉脂质沉积、斑块破裂继而形成血栓，阻塞冠状动脉血流导致心肌缺血缺氧。

２型心肌梗死的范围有所扩展，新定义将自发冠状动脉夹层（伴或不伴有壁内血肿）纳入其范畴，并且将以往的“内皮功能紊乱”扩展为“微血管功能紊乱”，包括内皮功能紊乱、血管平滑肌功能紊乱和自主神经调节异常。

新定义提出２型心肌梗死：

①与冠状动脉粥样硬化血栓形成无关的氧供需失衡，是由于呼吸衰竭或严重高血压等其他原因所致。

②新版定义扩充了２型心肌梗死部分的内容，并增加了三个图表帮助临床医师正确诊断２型心肌梗死。

按照以下流程，可鉴别２型心肌梗死与心肌损伤：

通常情况下，稳定的ｃＴｎ（变化幅度≤２０％）提示慢性疾病；ｃＴｎ升高／降低并未伴随临床心肌缺血的体征和／或症状，提示急性心肌损伤（如急性心力衰竭、心肌炎）；

ｃＴｎ升高／降低伴随临床心肌缺血症状，提示急性心肌梗死。同时，国际疾病分类（ＩＣＤ）编码中新增了２型心肌梗死的代码，也有助于临床医师正确识别２型心肌梗死并给予恰当的治疗。

③强调心肌损伤与２型心肌梗死的区别，ＩＣＤ也将于明年增加心肌损伤的代码。

④强调了发生２型心肌梗死时冠心病，与预后和治疗方案相关。新定义明确了３型心肌梗死的概念，有助于与心脏性猝死进行区分。

对于４型和５型心肌梗死，新定义同样

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