改善心肌缺血，提高患者预后PMI二

心肌梗死的发生必然伴随着心肌损伤，如果置之不理，最终会导致心脏重塑、心力衰竭、猝死等恶性事件。因此，对于心梗后（PMI）患者，合理、规范的应用药物治疗防止心血管不良事件的发生十分必要。《门诊》杂志特医院凌峰教授、医院冯新恒教授、医院周京敏教授共同探讨PMI患者二级预防中的注意事项，并分享β受体阻滞剂的应用经验。

凌峰：缓释剂型β受体阻滞剂在PMI二级预防更为适合

心肌梗死发生之后，或多或少的心肌发生缺血坏死，而这部分坏死心肌是没有再生能力的。因此心肌的数量有所减少，心肌数量减少与梗死面积有关。坏死心肌在之后的发展中会被纤维细胞所代替，而纤维细胞没有收缩和舒张的能力，影响心脏的收缩、舒张能力和心脏的泵血能力，且纤维组织的重量是增加的。在此种状态下，心脏出现扩大，但并不能增加心脏的泵血、收缩、舒张等能力，久而久之逐步进展到心力衰竭。所以我们强调在心肌梗死后对患者规范化随访，进行二级预防，防止发生心力衰竭、猝死以及再次发生心梗。

PMI患者的二级预防主要针对以下几个方面进行：首先是生活方式的管理，如戒烟、限酒、规律运动、合理膳食、调整情绪等；其次在随访过程中，应在医师指导下进行规范化药物治疗，主要包括改善预后的药物（如抗血小板、β受体阻滞剂、ACEI及他汀类等）和改善症状的药物（如β受体阻滞剂、硝酸酯类、利尿剂等）；最后还应在定期随访时监测患者的生理指标，如血液的生化检测、心电图、心脏超声，必要时冠状动脉造影等，结合患者症状，指导后续治疗。

β受体阻滞剂在PMI二级预防中既能够改善心肌缺血症状，又能改善预后，提高生存率，防止猝死发生。其主要是通过抑制交感神经过度激活，降低心肌耗血耗氧，防止心肌重构以及恶性心律失常来改善症状与预后。临床中，对于无禁忌证的PMI患者，β受体阻滞剂应长期、足量应用，使用过程中应监测患者心率、血压、症状、自我感觉等状态，逐步用至mg/d靶剂量或最大耐受量，建议选用血药浓度更为平稳的缓释制剂，因其血压和心率的波动相对较少，更适合二级预防。在二级预防过程中，应注意与患者的沟通，建议患者自行记录心率、血压，提高患者依从性，医院联动，医院医院规范化治疗的统一性和序贯性。

冯新恒：长期足量应用才能更好地发挥β受体阻滞剂作用

心肌梗死是因冠状动脉血管阻塞，心肌发生缺血性坏死，如果梗死面积大，随后可以出现左心室重构，左心功能下降，出现收缩性心力衰竭；另外临近梗死的区域还存在心肌缺血，梗塞区和缺血区之间一些异常的电活动可以导致恶性心律失常，心肌梗死后的患者仍有很高几率发生严重的心律失常，发生猝死。因此心肌梗死后的二级预防非常必要。

β受体阻滞剂是二级预防的基本药物，冠心病患者尤其陈旧性心梗（OMI）患者，在除外禁忌证的情况下必须使用。β受体阻滞剂的使用原则是从小剂量开始，逐渐递增，逐步达到mg/d靶剂量或最大耐受量。一般情况下，把患者静息心率控制在50～60次／分，收缩压不低于mmHg的范围内，用至β受体阻滞剂的最大剂量，才能保证β受体阻滞剂发挥更好的作用。Herlitz等发表的一项回顾性研究纳入例AMI患者，59％的患者处方美托洛尔，其中有34％的患者美托洛尔用量达mg，46％的患者用量达mg，20％的患者用量50mg或更低剂量，随访时间5年；结果显示，mg美托洛尔较50mg美托洛尔，可降低急性心梗患者5年内的死亡风险达44％（图1）。在逐步加量过程中，要注意对随访患者的心率、血压进行监测，并







































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