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专家共识糖尿病患者合并心血管疾病诊治
糖尿病是心血管疾病最重要的合并疾病，心血管疾病是2型糖尿病患者致死致残的主要原因。近期，糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识发布，为糖尿病合并CVD诊治的规范化、标准化提供指导意见。
合并冠心病患者的基本药物治疗糖尿病患者一旦考虑存在冠心病，其基本药物治疗应包括以下四大类（前三类为改善预后类药物）。
?抗血小板治疗
慢性冠脉综合征（CCS）患者长期小剂量阿司匹林（75~mg，1次/d），若不能耐受可考虑氯吡格雷75mg，1次/d替代；ACS或经皮冠脉介入治疗（PCI）后建议双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）治疗至少12个月。
?降胆固醇治疗
首选中等强度他汀类药物，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.4mmol/L为首要目标、非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）2.0mmol/L为次级目标（若需联合降脂治疗，参见“糖尿病患者血脂管理建议”）。
?肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制治疗
建议使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如雷米普利、培哚普利等）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB，如缬沙坦、氯沙坦等）类药物，尤其伴心肌梗死、左心室功能低下、高血压或慢性肾脏疾病（CKD）患者。
?抗心肌缺血治疗
（1）β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔等）：为劳力性心绞痛、心肌梗死患者的首选一线用药，目标心率55~60次/min。因该类药物可能降低患者对低血糖发作时的反应能力，应注意把握适应证。
（2）硝酸酯类：为各种类型心绞痛患者的一线药物，冠脉血管重建治疗后或心绞痛已稳定控制者不建议长期使用。
（3）钙拮抗剂：为单纯或合并痉挛性心绞痛患者的一线药物。非二氢吡啶类钙拮抗剂（如地尔硫?）与β受体阻滞剂联合应用时需注意对心律的影响，二氢吡啶类钙拮抗剂尽可能选择长效制剂（如氨氯地平、非洛地平等）。
（4）尼可地尔：为心绞痛的二线药物，常规用法5mg，3次/d，适用于无论是否行血运重建的患者治疗微血管心绞痛、小血管心绞痛和难治性心绞痛等，糖尿病患者更易出现微血管病变。
（5）盐酸曲美他嗪：为劳力型心绞痛的二线药物，常规用法20mg，3次/d。
血压管理?糖尿病合并心血管（CVD）降压目标＜/80mmHg，若不能耐受可放宽到＜/90mmHg。
?糖尿病合并高血压，降压药物首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。
?若血压≥/mmHg、高于目标血压20/10mmHg者，或单药治疗未达标者应联合降压治疗。
?糖尿病合并冠心病患者，降压药物加用β受体阻滞剂。
?糖尿病合并慢性射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者，降压优先选择血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。
?糖尿病自主神经病变或血容量下降者、超过70岁、虚弱老年人，降压治疗应注意体位性低血压，避免使用可能加重病情的α受体阻滞剂和利尿剂。
血脂管理所有糖尿病患者首先应进行动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的危险分层（表1），并采用相应的治疗目标。
（一）血脂检测和治疗目标
?建议糖尿病患者检测空腹血脂水平：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、LDL-C、非HDL-C、载脂蛋白B（ApoB）。
?糖尿病合并ASCVD极高危患者血脂目标：LDL-C较基线降低至少50%，且LDL-C＜1.4mmo/L（55mg/dl）。次级目标非HDL-C＜2.0mmol/L（80mg/dl）。
?糖尿病合并ASCVD高危患者血脂目标：LDL-C较基线降低至少50%，且LDL-C＜1.8mmo/L（70mg/dl）。次级目标非HDL-C＜2.6mmol/L（mg/dl）。
?20~39岁糖尿病合并心血管病中危患者血脂目标：LDL-C目标＜2.6mmol/L（＜mg/dl），次级目标为非HDL-C＜3.4mmol/L（mg/dl）。
（二）降脂治疗手段
?建议所有糖尿病患者采取健康生活方式，包括健康饮食、规律运动、控制体重、戒烟、限制饮酒。如生活方式不能使血脂达到目标，采用下述措施。
?建议采用中等强度他汀类药物作为调脂治疗首选药物。
?当他汀类不能使LDL-C达标时，建议联合使用依折麦布。
?当他汀类联合依折麦布不能使LDL-C达标时，如果为CVD极高危患者，建议联合前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂（依洛尤单抗、阿利西尤单抗）。
?CVD高危/极高危患者，在接受严格生活方式干预及他汀类治疗基础上，如果TG＞2.3mmol/L，倾向于使用大剂量二十碳五烯酸乙酯（2g，2次/d）进一步降低CVD风险。
?CVD高危/极高危患者，在接受严格生活方式干预及他汀类治疗基础上，如果TG＞2.3mmol/L，可考虑使用贝特类进一步降低ASCVD风险。
?不建议吉非罗齐与他汀类药物联合使用。
血糖控制目标?根据患者的年龄、病程、合并CVD的严重程度、低血糖风险等情况确定个体化糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标。应特别注意防范低血糖。
?年龄＜65岁、糖尿病病程＜10年、预期存活期＞15年、无严重CVD[如心力衰竭A期（前心力衰竭阶段）、B期（前临床心力衰竭阶段）或C期（临床心力衰竭阶段）或仅合并高血压、缺血性卒中]者，推荐HbA1c控制目标＜7%。
?糖尿病病程＞10年、预期存活期5~15年、伴严重CVD[如合并ASCVD、心力衰竭C期（临床心力衰竭阶段）或D期（终末期心力衰竭阶段）拟进行进一步治疗（左心室辅助装置、移植）]者，推荐HbA1c控制目标7%~8%。
?高龄（＞75岁）、糖尿病病程＞10年、预期存活期＜5年伴严重CVD者，推荐HbA1c控制目标8%~9%，但需避免高血糖所造成的直接损害。
生活方式干预?膳食中碳水化合物所提供的能量占总能量的50%~65%；增加全谷物、杂粮、杂豆和薯类的摄入，游离糖的摄入不超过总能量的10%；脂肪提供的能量占20%~30%，饱和脂肪酸摄入量不超过饮食总能量的7%；蛋白质的摄入量占供能比的15%~20%。
?每天钠盐摄入量不高于6g，适当补钾。
?每周与心肺功能相匹配的运动5次，每次至少30min。如无禁忌证，每周最好进行2~3次抗阻运动（两次锻炼间隔≥48h）。中老年患者要根据身体状况坚持进行身体活动，避免久坐不动。
?空腹血糖＞16.7mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病变、严重肾病、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁忌运动。
?建议患者戒烟，减少被动吸烟。限制酒精摄入，男性每日饮用酒精量＜25g，女性每日饮用酒精量＜15g。每周不超过2次。
?维持理想体重指数（BMI）（20~23.9kg/m2），纠正腹型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）。超重/肥胖患者3~6个月减少初始体重的5%~10%，消瘦者应通过合理的营养计划达到并长期维持理想体重。
?保持乐观和积极的生活态度有助于降低冠心病的发病和死亡。
一线降糖药物选择?如无禁忌证或不耐受，建议二甲双胍为T2DM合并CVD患者的一线降糖药物，但不建议急性及失代偿性心力衰竭患者使用二甲双胍。
?若二甲双胍存在禁忌证或不耐受，建议具有心血管保护证据的胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）作为一线降糖药物。
?若GLP-1RA或SGLT-2i存在禁忌证或不耐受，建议选用α-糖苷酶抑制剂或二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）作为一线降糖药物，但不建议合并心力衰竭的T2DM患者使用沙格列汀。
联合降糖的优化方案?对于T2DM合并CVD患者，无论基线HbA1c或个体化HbA1c目标值如何，建议在二甲双胍基础上联合具有心血管获益证据的降糖药物。
?T2DM合并ASCVD患者可优先考虑联合经证实可带来心血管获益的GLP-1RA（利拉鲁肽、度拉糖肽）或SGLT-2i（恩格列净、卡格列净），以减少心血管事件。
?T2DM合并心力衰竭患者优先考虑联合使用SGLT-2i，包括达格列净、恩格列净、卡格列净，以降低心力衰竭住院风险。若SGLT-2i存在禁忌证，可考虑联合GLP-1RA。
?若存在二甲双胍、GLP-1RA及SGLT-2i使用的禁忌证或不耐受，在充分评估药物特异性和患者因素（包括血糖、体重、低血糖风险、肝肾功能等）之后，可选择α-糖苷酶抑制剂、DPP-4i、吡格列酮、磺脲类药物中降糖作用机制不同的两类进行联合治疗。
?如合并心力衰竭，不建议联合噻唑烷二酮类药物和沙格列汀，若上述药物应用均存在禁忌证或不耐受，推荐联合基础胰岛素。
伴CKD患者的降糖药物选择?若患者无禁忌并可耐受，推荐二甲双胍为T2DM合并CVD伴CKD患者的起始用药。
?建议在二甲双胍基础上优先联合有心、肾获益证据的SGLT-2i或GLP-1RA。
?若上述联合治疗血糖依然不达标，可根据患者的心肾功能、血糖、体重等情况进一步选择作用机制不同的联合用药方案或起始胰岛素治疗。
?若存在二甲双胍禁忌证或不耐受，建议具有心、肾获益证据的SGLT-2i或GLP-1RA作为一线降糖药物。
?CKD3b~5期患者建议胰岛素治疗，若患者拒绝胰岛素治疗，尽可能选择不经肾脏排泄、对心脏无影响的口服降糖药物。
胰岛素使用?出现明显高血糖症状、酮症或高血糖高渗状态、应激情况，以及经生活方式和口服降糖药治疗后血糖仍未达标时，推荐启动胰岛素治疗。
?对于严重高血糖（随机血糖＞10mmol/L）的急性冠脉综合征（ACS）患者，建议以胰岛素为基础的降糖治疗，并根据患者的具体情况确定个体化的血糖控制目标，ACS患者避免低血糖与控制高血糖同等重要。对于接受冠脉旁路移植术的患者，围手术期不推荐口服降糖药，应使用胰岛素治疗。
?胰岛素治疗与体重和低血糖风险增加相关，对伴有心力衰竭的T2DM患者，推荐优先使用其他有明确心力衰竭获益的降糖药物。
?目前尚无循证医学证据证实何种胰岛素起始治疗方案更优。多数国家和地区指南推荐起始使用基础胰岛素，包括甘精胰岛素、德谷胰岛素和地特胰岛素等。若血糖控制不达标，可加用餐时胰岛素。胰岛素起始及调整方案见图3。
高龄（75岁）的用药特点?高龄T2DM患者低血糖风险增加，合并CVD时低血糖可能导致更严重的后果，降糖药物推荐优选低血糖风险较低的药物，如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4i、SGLT-2i、GLP-1RA等。
?高龄T2DM患者血糖目标应合理放宽，但所有患者都应避免因高血糖出现症状或急性高血糖并发症。
?高龄T2DM患者的降糖药物选择，需要根据患者所处的糖尿病发展阶段、当时的血糖水平，以及个体化的特点进行选择，在进行降糖药物选择时需要把药物安全性以及预防糖尿病急性并发症作为优先考虑的因素。
来源：糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识.中华内科杂志,,60(5):-.
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