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干货急性心力衰竭的诊断及早期病情评估
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急性心力衰竭是年龄＞65岁患者住院的主要原因，其中15-20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。急性心衰预后很差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约为50%，5年病死率高达60%。急性心衰分为急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者最常见。我们邀医院心血管内科王超医生将结合自己的临床经验分享急性心力衰竭的诊断和早期病情评估的心得。
一、急性心力衰竭的诊断急性心力衰竭（心衰）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织、器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。1病因及诱因
急性心力衰竭的病因和诱因并不是毫无关系的两部分，有些疾病既可以是诱因也可以是病因，治疗急性心力衰竭最为关键的就是积极寻找并处理病因及诱因。比如急性冠脉综合征发生后由于心肌受损导致心脏收缩或舒张功能异常继而出现急性心力衰竭。如果及时的进行血运重建挽救濒死的心肌既是对病因及诱因的治疗，也是对急性心力衰竭有效的治疗。病因：①急性心肌受损：急性冠脉综合征、重症心肌炎等②急性血流动力学异常：急性瓣膜关闭不全、高血压危象、心包压塞诱因：①心源性：血压显著升高、心律失常、急性冠脉综合征。②非心源性：感染、急性肺栓塞、贫血、慢性阻塞性肺疾病急性加重、围手术期、肾功能恶化、甲状腺功能异常、药物（如非甾体类抗炎药、糖皮质激素及负性肌力药物）等。2临床表现
急性心衰的临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。症状体征对后续诊疗具有重要的意义。病史、症状及体征：大多数患者既往有心血管疾病及心血管病危险因素。原心功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15-20次／min，可能是左心功能降低的最早期征兆。呼吸困难是最主要的表现，根据病情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。查体可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、肺部干湿啰音、体循环淤血体征(颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积液)。急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30-50次／min，咳嗽并咯出粉红色泡沫痰，心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿哕音和哮鸣音。心原性休克：在血容量充足的情况下存在低血压(收缩压90mmHg)，伴有组织低灌注的表现『尿量0.5ml·Kg-1·h-1、四肢湿冷、意识状态改变、血乳酸2mmol／L、代谢性酸中毒(pH值7.35)。3辅助检查
心电图：最为方便且快速可得，急性心力衰竭患者都会伴有异常，对病因及诱因的诊断都有帮助，比如心电图ST段的动态变化可以诊断急性冠脉综合征。此外心电图对于心衰后续治疗也有帮助，比如完全性左束支传导阻滞的患者，需要结合EF值情况考虑是否进行心脏再同步化治疗。胸片：大多数患者可见心影增大，肺淤血时肺门及上肺血管影增强，出现KerleyB线，肺门呈蝴蝶影。肌钙蛋白：一般心衰时会伴有肌钙蛋白的轻度升高，特别是急性心力衰竭是。这时需要动态观察肌钙蛋白的变化，如果显著升高且逐渐下降需要考虑急性冠脉综合征，并安排冠状动脉造影明确诊断。超声心动图：对血流动力学不稳定的急性心衰患者，推荐立即进行超声心动图检查。对心脏结构和功能不明或临床怀疑自既往检查以来可能有变化的患者，推荐在48小时内进行超声心动图检查。利钠肽：第一时间对BNP或NT-proBNP的检测有助于急性心衰的诊断。BNP＜ng/L、NT-proBNP＜ng/L时通常可排除急性心力衰竭。血气分析：对于病情危重的患者必须完善血气分析，如果出现呼吸衰竭需尽快进行机械通气。不仅如此，对于心源性休克的急性心力衰竭患者可以及时的判断是否存在酸碱失衡以便进行处理。所有患者均需完善全血细胞计数、尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）、电解质、肝功能、血糖、甲状腺功能与促甲状腺激素（TSH）等；对于怀疑肺血栓栓塞的病人应完善D二聚体（D-dimer）；对于怀疑合并肺部感染的病人应完善降钙素原（PCT）检测；二、急性心力衰竭早期病情评估尽量缩短确诊及开始治疗的时间《年欧洲急慢性心力衰竭诊治指南》、《中国心衰诊断和治疗指南》对于急性心力衰竭的诊治，借鉴了急性冠脉综合征的救治原则，即“时间就是生命，时间就是心肌”，要求在急性心力衰竭发作的“黄金一小时”内启动救治流程，减少患者因急性心力衰竭导致的死亡风险增加。强调急性心力衰竭的战线必须前移，可疑患者从开始接触医疗的第一时间即开展院前诊疗。1、院前阶段的急性心衰患者：①尽早开展无创监测如：氧饱和度、血压、心电监测等；②若患者氧饱和度＜90%，氧疗法应纳入常规治疗；③给予呼吸困难患者无创通气；④根据血压情况和/或充血程度决定是否给予药物治疗；⑤尽快转诊至有完备心内科和/或CCU/ICU医院；⑥早期行利钠肽检测。2、进入急诊室阶段①再次评估生命体征如：血压、心率、呼吸、氧饱和度等；②迅速完善心电图、利钠肽、胸片、超声心电图、血气分析等相关辅助检查；③寻找病因及诱因；④对于生命体征不稳定的患者及早的进行呼吸及循环支持，并转入监护室进一步治疗。该内容为原创作品，受国家《著作权法》保护，未经许可，任何单位及个人不得做营利性使用；若仅做个人欣赏、交流等非营利性使用，应当指明作者姓名、作品名称，并且不得侵犯我司依法享有的其他权利。若需转载，请先联系我司，如有任何需求及疑问请联系格格：我们将会尽力安排为您解答。
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