谭宁心肌缺血再灌注
作者:谭宁(医院)郭伟(医院)
冠心病是中国人群死亡和致残的主要原因之一。溶栓或血管重建的初期心肌再灌注医治被认为是急性ST段抬高心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）最有效的医治手段，但接受该医治的患者住院期间死亡率仍高达％1。探访改良再灌注STEMI患者预后的新疗法成为临床工作者的迫切任务。初期溶栓或血管重建虽然可挽救受损心肌，但同时也能致使再灌注损伤，即心肌缺血再灌注损伤（reperfusioninjury，RI）。如何有效阻挠STEMI患者的心肌RI将成为心脏保护的一个重要靶点。
心肌再灌注损伤有以下4种类型：（1）再灌注性心律失常（包括室性逸博、室速和室颤等）；（2）心肌顿抑（即心肌再灌注时出现可逆性收缩功能障碍）；（3）微血管阻塞和心肌内出血；（4）致死性心肌再灌注损伤和心肌细胞死亡。目前认为心肌RI的病理生理机制包括线粒体通透性转换孔（mitochondrialpermeabilitytransitionpore，MPTP）开放、钙超载、氧化应激、NO、炎症反应、细胞内PH值改变和心肌细胞过度挛缩等。
多年来，对人类是不是存在致死性心肌再灌注损伤一直有争议。Staat等在年率先报导STEMI患者再灌注后行缺血后适应（支架释放后，球囊30秒充气/放气4次）可减少36％的心肌梗死（myocardialinfarction，MI）面积2，这为人类存在心肌RI提供了有力证据。阻挠再灌注STEMI患者的心肌RI将成为心脏保护的有力靶点，但它能否减少主要不良心血管事件（majoradversecardiacevents，MACE）还有待进一步阐明。
我们对心肌RI机制有了进一步的理解并进行大量的临床转化，但这些机制在临床上仍不适用。究其缘由，心脏保护从实验动物研究到临床转化主要触及以下三个问题：（1）实验动物模型。MI动物模型并不能完全代表典型的MI患者，如患者年龄、并发症、合并用药和MI病理生理学等3；（2）心脏保护策略。仅仅靶向心肌RI的单一份子是很多临床转化失败的缘由，同时针对心肌RI的多种病理生理进程的联合医治可能会更有效；（3）临床试验设计。STEMI患者的特点，包括大的冠状动脉完全闭塞（TIMI＜1级/AAR面积＞30％）和供应危险区域（areaatrisk，AAR）的侧支循环很少等，最可能影响靶向心肌RI医治手段的疗效。另外，梗死相干动脉之前存在的冠脉病变可能影响心脏保护。我们将在下文中介绍再灌注STEMI患者中阻挠心肌RI的潜伏医治方法。
1阻挠心肌再灌注损伤的机械医治方法
1.1缺血后适应
Zhao等在年首先在犬的心脏进行缺血后适应（3次30秒LAD闭塞/复流的循环），此疗法可阻挠心肌RI和减少44％MI面积4。我们的研究发现心肌线粒体能量代谢改良、细胞凋亡减少和活性氧产生减少可能是缺血后适应的心脏保护机制5,6。在年，Staat等将这个医治方法转化到临床的直接经皮冠脉参与（primarypercutaneouscoronaryintervention，PPCI）2（表1）。虽然也有研究不支持该结果，但大量的临床试验已证实缺血后适应在再灌注STEMI患者中的疗效（见表1）。目前，DANAMI-3实验（NCT）正在调查缺血后适应能否减少3年的心源性死亡、再梗和心衰发生率。
1.2高压氧医治和低温医治
在动物实验中发现，高压氧医治7和低温医治8可对抗心肌RI。高压氧医治通过减轻组织水肿、减少脂质过氧化自由基生成、抑制NO合成和改良白细胞微循环障碍发挥对抗心肌RI作用。而低温医治通过减缓代谢、抑制炎症反应、对抗血小板聚集和增加心肌代谢效力从而减少心肌RI。实验研究发现缺血期间把心肌温度降到℃可以局限MI面积。大量临床研究也证实了这类侵入性医治方法的疗效（见表1）。目前，CHILL-MI研究（NCT）正在调查这类疗法能否减少急性MI面积（4天后行心脏MRI）。
1.3远程缺血适应
远程缺血适应（remoteischaemicconditioning，RIC）是指3次5分钟无创性阻断上臂血压的缺血/再灌注。它可作用于阔别心脏的器官或组织，由于其具有没有创、安全、简单、经济的特点，在临床上取得广泛
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