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非心脏手术围术期心肌损伤筛查的专家共识
全球每年进行的外科手术超过3亿例，且仍在稳步增长。最新证据表明，术后死亡占全球死亡率的7.7％，是全球范围内第三大死亡原因。在接受大型非心脏手术的患者中，术后30天的围术期死亡率仍然很高。
年6月EurJAnaesthesiol杂志刊发专家共识，回顾非心脏手术围术期心肌损伤筛查的研究文献，就围术期肌钙蛋白（cTn）筛查的临床实践应用提出共识。该共识详细介绍了非心脏手术患者术后心脏损伤的筛查方案，包括患者风险评估、筛查患者选择及术后不良事件的治疗方案，概述了未来一段时间内非心脏手术患者心肌损伤的研究方向，麻海新知对其予以编译，摘编内容重点以飨读者。
现有研究证明，非心脏手术后心肌梗死与患者远期不良预后相关。根据心肌梗死的普遍定义，当急性心肌损伤被诊断时，应明确伴有动态升高的心肌肌钙蛋白（cTn），至少有1次数值超过第99百分位cTn值并伴有心肌缺血的临床证据（表1）。
表1心肌梗死和心肌损伤定义术语表
鉴于通用定义高度依赖于心肌梗死症状，而围术期患者因镇静和镇痛导致症状并不明显，故需进一步研究，以系统使用检测cTn来筛查围术期心肌损伤继而证明cTn是通用定义的基石。有研究表明，围术期心肌损伤表现为cTn值的动态升高，伴有或不伴有额外的缺血症状或体征，是非心脏手术的一种并发症，与手术患者30d死亡率密切相关，且比以前所知的更为常见。
进行主动筛查后，在接受非心脏手术的高危患者中，约有16%~20%患者发生围术期心肌损伤。两项大型研究（VISION和BASEL-PMI）比较了符合急性心肌梗死附加标准（缺血症状或体征）的围术期心肌损伤与未符合附加标准的围术期心肌损伤的死亡率，并未发现死亡率有差异。由于使用cTn进行系统筛查发现的事件包括心肌梗死和心肌损伤，本共识选择使用“围术期心肌损伤”作为总称。
尽管围术期心肌损伤被认为是围术期并发症，但迄今为止尚无共识定义。根据最大样本量的VISION研究，提出并完善了非心脏手术后的心肌损伤（MINS）的定义。MINS被定义为发生在非心脏手术后≤30d内，因缺血引起术后cTn（心肌损伤）升高，伴或不伴有其他症状或心电图改变（表1）。MINS标准是根据大样本研究，通过观察术后高敏cTnT（hs-cTnT）得出的。该研究选择了院内非心脏手术且年龄≥45岁的患者，术后hs-cTnT至少20ng/L，且与术前变化超过5ng/L或术后hs-cTnT绝对值大于65ng/L。重要的是，cTn升高的次要原因被排除在外，包括非缺血性心脏原因（快速心律失常、直接心肌损伤、心包炎）和心脏外原因（脓毒症、肺栓塞和严重肾功能衰竭）。在所有检测到的围术期心肌损伤中，有11.0%被判定为源于非缺血性原因。而BASEL-PMI研究前瞻性地将围术期心肌损伤定义为，高危患者[年龄65岁、或有冠心病（CAD）、或有外周动脉疾病、或45岁合并卒中病史]，无论术后最大值如何，hs-cTnT绝对值增加至少14ng/L，且不排除导致cTn升高的次要原因。尽管这些大型队列研究为使用hs-cTnT检测的临界值提供了指导，但仍有许多其他研究提供了对使用不同于常规的cTn检测临界值的见解。
鉴于80%以上的围术期心肌损伤患者基本无症状，但与高死亡率相关，因此制定有效的筛查和采取适当的管理策略以改善围术期结局至关重要。目前，几乎没有关于如何筛选以及筛选何种患者的指南。
识别要筛查的患者
在接受非心脏手术的患者中，只有在围术期心肌损伤风险升高的情况下才应测量cTn。对“高危”患者的识别随时间而变化，目前指南也有所不同。例如，加拿大心血管学会（CCS）强烈建议接受非心脏手术患者至少需要住院一晚且符合以下任何条件的患者应进行cTn筛查：1、年龄＞45岁，已知患有严重心血管疾病，例如冠心病、脑血管疾病、周围动脉疾病或充血性心力衰竭或改良心脏风险指数（RCRI）评分至少为1分。2、年龄在18至64岁，患有严重的心血管疾病，并计划进行紧急或半紧急手术（如髋部骨折手术）。3、年龄＞65岁。
上述标准似乎是适当的。例如，所有45岁以上的患者，无论其是否患有心血管疾病，筛查成本都低于对其预后的影响。对较低风险患者使用更为严格的标准，例如代谢当量≤4；血管外科手术患者RCRI评分＞1；非血管外科手术患者RCRI评分＞2。在围术期心肌损伤率高的患者中，仅捕获最高风险可能会错过重要事件。
实施围术期心肌损伤的筛查程序
围术期心肌肌钙蛋白
在过去20年中，对围术期cTn进行了广泛研究。与其他临床研究结果一致，术后cTn升高与非心脏手术后死亡率增加有关。根据最新指南，hs-cTn是被推荐用于围术期心肌损伤筛查的生物标志物。在围术期筛查期间，需重点区分急性围术期心肌损伤和既往慢性心肌损伤。随着越来越多的老年人和合并症患者进行非心脏手术，术前hs-cTn水平长期慢性升高的现象越来越普遍。最近研究中，12％~52％患者术前hs-cTn水平高于第99百分位cTn值。因此，术前的hs-cTn基线值可帮助区分术后急性和慢性心肌损伤，并允许使用增量变化进行更早的事件检测。对于无法获得术前hs-cTn基线值的患者，在手术后获得连续的hs-cTn测量值，以检测出与围术期心肌损伤相一致的动态术后hs-cTn变化。尽管越来越多的证据表明术前hs-cTn测量可能有助于风险预测和筛查，但术前测量的主要目的是作为围术期心肌损伤筛查的基线测量。对术前评估明确的患者，主张不应仅根据术前hs-cTn升高而推迟手术，因为尚未显示基于术前cTn值的干预措施可改善围术期结局。
值得注意的是，常规cTn检测在低浓度范围内灵敏度较低，分析变异性较大，可能无法在围术期提供可靠信息，指南明确倾向于hs-cTn检测。常规检测可能无法检测到超过第99百分位值的参考上限（URL）以上的动态变化以及较小变化，尤其是在cTn浓度较低的情况下，导致围术期心肌损伤的诊断率较低。文章建议，应优先使用hs-cTn分析。应注意cTn测定的差异性，因为检测设施制造商之间尚无关于百分位数的标准化方法。此外，URL的测定精度存在差异。进行筛查时，应采用前瞻性检测或从预后数据分析得出的非心脏手术设置特定的临界值。
筛选程序
图1a描绘了围术期心肌损伤筛查和治疗方案的选择，该选项可应用于接受择期或非择期非心脏手术的患者。在此程序中，从术前hs-cTn测量开始，使用hs-cTn分析筛选具有心脏事件高风险的患者。如果错过了术前检测，例如在紧急手术后，可从术前储存的血液样本中测量hs-cTn。术后hs-cTn的测量通常在术后第1d、第2d和第3d上午进行，通常与其他常规术后样本一起进行检测。大多数围术期心肌损伤事件发生在术后48h~72h。
筛查的成功实施与否将取决于跨学科团队的参与，其中包括多个围术期专业，包括麻醉、外科、重症监护、心内科和检验科。麻醉科或心内科是最有可能识别患者并在术前进行筛查的学科，而心内科医师可能将负责管理治疗患者。在开始任何筛查之前，这些科室与外科科室共同进行相关知识的培训是必不可少的。理想的方案是计算机自动化比较术前和术后cTn值，从而能够及时对患者的负责医师进行通知，评估和治疗决策。
图1围术期cTn筛查和护理程序示例
(a)已知的重大心血管疾病，例如冠状动脉疾病，脑血管疾病，外周动脉疾病，充血性心力衰竭。a术前cTn可能为危险分层提供信息，但它主要是围手术期心肌损伤筛查的基线值。cTn，心肌肌钙蛋白；hs，高灵敏度；RCRI，修订后的心脏风险指数。（b）例如，测量血红蛋白，白细胞计数，电解质和BNP/NT-proBNP。a由于最近的支架治疗，抗血小板药物停药。CAD，冠状动脉疾病；cTn，心肌肌钙蛋白；MINS，非心脏手术后的心肌损伤；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；PE，肺栓塞；PMI，围手术期心肌损伤。
围术期筛查的解释和后续措施
发现围术期心肌损伤后的第一步是，对患者进行彻底评估，包括对患者的病史和观察表进行回顾，进行详细的体检以及从发现时起的12导联心电图。围术期hs-cTn升高可提示1型心肌梗死、2型心肌梗死或急性心肌损伤（图1b）。评估围术期心肌损伤患者的第一步应该是考虑1型心肌梗死。典型症状的出现，如心电图ST段压低或抬高以及近期PCI术后停用抗血小板药物，都被认为是具有指示性的，但在已知CAD或已确定心血管疾病的患者中，1型心肌梗死的可能性也较高。尽管1型心肌梗死似乎不是围术期心肌损伤的常见原因，但根据急性冠状动脉综合征指南快速识别和处理患者是至关重要的。
围术期心肌损伤的更常见原因是2型心肌梗死，其中缺血被认为是心肌氧供需失衡（心动过速、低血压、出血或快速性心律失常）的结果。最近一项前瞻性研究发现，只有1/8接受冠状动脉造影并伴有围术期心肌损伤的患者发现冠状动脉血栓形成，一项回顾性研究证实了这一观察结果，即大多数围术期心肌梗死的患者没有斑块破裂，血栓形成或当怀疑因氧供需不平衡而继发心肌缺血时，应控制潜在触发因素，考虑采用非侵入性成像方式，例如压力测试或经胸超声心动图。
在评估围术期心肌损伤时，需要高度怀疑引起急性心肌损伤的心脏本身或外部原因，例如急性心力衰竭、心脏创伤、严重脓毒症或肺栓塞，因为这些因素都被证明与高死亡率相关，而旨在治疗心肌缺血的策略在这种情况下不太可能有所帮助。
图1b举例说明了围术期心肌损伤筛查后的治疗管理途径。该方案基于几个中心的临床经验，还有许多关于最佳检查的问题。重要的是，患者治疗决策将受到围术期心肌损伤原因的影响。特别是对怀疑或已知由1型心肌梗死、快速性心律失常、急性心力衰竭、脓毒症或肺栓塞引起的围术期心肌损伤的患者，应考虑采用指南建议的非手术治疗方法。
迄今为止，尚无令人信服的证据证明推荐任何具体治疗或随访检查的方案是合理的，需要进一步的临床研究来评估围术期心肌损伤患者的治疗策略。目前已经为这类患者提出了潜在的管理方法，尤其是在MANAGE试验中。MANAGE是一项针对≥45岁患者的国际性随机对照试验，该研究将达比加群与安慰剂进行比较，研究在患者行非心脏手术后被诊断出MINS后35d内开始进行。达比加群减少了患者主要血管并发症，降低血管死亡率和非致命性心肌梗死，非出血性卒中、外周动脉血栓形成、截肢和症状性静脉血栓栓塞，无大出血增加。当考虑使用达比加群时，开始时间应该推迟到当出血风险从手术角度来看可接受时。值得注意的是，达比加群治疗增加了临床上无明显意义的下消化道出血和轻微出血的风险。
通过对观察数据的分析，进一步的选择包括他汀类药物、乙酰水杨酸和心血管药物的优化，包括β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。由于该研究的非随机性质，应谨慎解释这些发现，并根据推测的原因谨慎权衡治疗风险和收益，特别是在使用乙酰水杨酸的情况下，因为术后会有出血的风险。
由于缺乏治疗建议，因此医疗服务提供者必须确保针对每个患者量身定制管理方案。对无围术期心肌损伤，但慢性hs-cTn明显升高而没有任何已知的心血管或肾脏疾病病史的患者，则可在术后进行非门诊的心脏病学检查。
筛查后的随访
参与筛查的医疗专业人员应具有围术期管理的专业知识，并具有完成所需任务的基础设施，应负责对患者的随访。随访可以包括动态心脏结构或缺血状态的检测，与患者讨论检测结果，并向以后的医师提出建议。鼓励开展跨学科合作和经验交流。
知识差距和未来研究
围术期心肌损伤领域存在几个重要的知识空白。需要注意的是，本文中描述的示例仅来自作者的当地实践。应从以下几方面继续努力：
（1）在围术期心肌损伤的诊断标准上建立共识；
（2）建立并验证围术期心肌损伤的预测模型，以识别有风险的患者和可能受益于早期有创冠状动脉造影的患者；
（3）围术期心肌损伤诊断最佳阈值的建立；
（4）描述并区分围术期心肌损伤的潜在病因，例如1型与2型心肌梗死与急性心肌损伤；
（5）随机对照试验检测围术期心肌损伤的预防策略；
（6）随机对照试验中围术期心肌损伤患者的测试管理策略；
（7）鼓励医学专业和国际组织之间的进一步合作；
（8）评估实施筛查和患者管理计划的影响；
（9）检查筛查的成本效益和资源利用率。
结论
围术期心肌损伤的筛查和治疗计划可能使高危患者在进行非心脏手术后获得改善围术期管理和结局的机会。最近的指南建议进行筛查，但尚未转化为常规临床实践。我们报告了在本地实施筛查方法的成功实例，这有助于围术期cTn监测的标准化程序的发展。通过识别关键的知识差距，我们旨在鼓励数据生成以在非心脏手术后建立循证围术期心血管管理方案。（苏畅编译薄禄龙校订）
原始文献：PuelacherC,BollenPintoB,MillsNL,etal.Expertconsensusonperi-operativemyocardialinjuryscreeninginnoncardiacsurgery:Aliteraturereview.EurJAnaesthesiol.;38(6):-.doi:10./EJA.
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