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基层医生必备如何识别无症状冠心病
冠心病
是当今世界上最常见和危害最大的疾病之一，在许多国家里已成为人口死亡的主要原因。中国冠心病的发病率呈逐年上升趋势。冠心病的一个重要特点是隐蔽性，许多人是在事先无任何症状的情况下，突然急发冠心病，让猝不及防，而对健康造成不可逆转的损害，这便是“无症状”冠心病。
无症状冠心病又称隐匿性冠心病。该病特点是无临床症状，但有心肌缺血的心电图改变（体格检查可发现心电图静息、动态或负荷试验有ST段压低、T波倒置等，或仅在24小时的动态心电图观察中间断出现，或放射性核素心肌显像静息或负荷试验显示心肌缺血表现）。无症状冠心病患者与其它类型的冠心病患者之不同，在于并无临床症状，但它又不是单纯的冠状况动脉粥样硬化，因为此时已有心肌缺血的客观表现。可以认为是早期的冠心病但已不一定是早期的冠状动脉粥样硬化，它可能突然转为心绞痛或心肌梗死，亦可能逐渐演变为心脏扩大，发生心力衰竭或心律失常，个别患者亦可能猝死。因此，基层医生要能及时诊断出这类患者，为他们提供较早期治疗。
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无症状冠心病临床特点
（1）有客观检查结果的改变：如心电图运动试验阳性但临床无症状；冠状动脉造影有明显的血管狭窄而无临床症状；未被识别或无症状的心肌梗死；既往无症状而发现陈旧性心肌梗死；慢性稳定性心绞痛病人，一日之内频繁而短暂的发作心电图ST段压低，压低次数的70%～85%无症状，仅24%伴有胸痛；无先兆症状的猝死。所以基层医生必须掌握有关的知识，提高警惕，及时诊断，防止延误病情而导致严重的后果，或引发医患纠纷。
（2）并非真正的无症状：无症状冠心病实际上病人不是真正的无症状，而是隐匿、忽视和误解了与冠心病着似无关的症状。例如异位疼痛，即出现在咽喉、牙齿、颈项、上腹部、肩背部、左前臂，甚至下肢部位的疼痛，这类疼痛虽然部位各异，但诱因往往为劳累、寒冷、饱食、激动等，呈阵发性。又如老年人出现活动后胸闷憋气、呼吸急促，休息后缓解等症状，均不能排除冠心病的发作。无症状性冠心病的发作高峰多在6～12时，0～6时最少，单支冠动脉病变者发生率高于多支病变者。无症状冠心病患者多属中老年人。病因为冠状动脉粥样硬化，病变较轻或有较好的侧支循环，或患者痛阈较高因而无疼痛症状。
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如何及早发现“无症状”冠心病？
心血管病专家进行了广泛的临床研究后近年提出，“无症状”冠心病实际上不是真正无症，而是为传统的冠心病症状所迷惑，轻视、忽视或误解了与冠心现有关的症状，从而错过了早期应采取的防治措施。
专家提出以下应视为冠心病的奇怪的症状。类似胃痛的非胃痛：与一般胃病不同的是，心脏病引起的胃部不适是一种憋闷、胀满感觉，有时还伴有钝痛、灼热及恶心呕吐感，打嗝在大便后有所缓解，但多不会完全消失。这是无症状冠心病症状的重要表现形式，因似与心脏无关常被忽视。疼痛还可出现在腹背部、颈部、左前臂、腕部、手指、牙床、咽喉，甚至下肢。乍看与心脏毫不相干，实则可能是无症状冠心病相关症状。这类疼痛虽部位各异，但诱因多是劳累、激动等，且呈阵发性，服用硝酸甘油能缓解。
大量临床研究资料表明，疲乏是心肌缺血的又一表现形式。患者多表现为无任何原因可解释的疲倦，精力不足，在活动后甚至连伸直身子的力量都不够。突发冠心病的幸存者都曾感觉到，在心脏病发作前几个小时、几天或几周内，身体就出现异样的感觉。有些心脏病患者，特别是老年病人，除出现常见症状外，还会无缘由的出现呼吸急促、呼吸拉长或喘不过气来。在静坐几分钟后，呼吸好似又恢复正常，但当患者哪怕是站起来慢走几步，喘息又立刻出现。这际上这是动脉血流受阻后缺氧的症状。
基层医生和患者都应警惕这些症状的出现，一旦发生，就应该想到无症状冠心病，及时进行正确的诊断和治疗，以防止更加严重病情发生。
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无症状冠心病的诊断和鉴别诊断
诊断主要根据静息、动态或负荷试验的心电图检查，和（或）放射性核素心肌显像，发现患者有心肌缺血的改变，而无其他原因，又有动脉粥样硬化的危险因素。进行选择性冠状动脉造影检查可确立诊断。
鉴别诊断要考虑下列情况：（1）自主神经功能失调：此病有肾上腺素能β受体兴奋性增高的类型，患者心肌耗氧量增加，心电图可出现ST段压低和T波倒置等改变，患者多表现为精神紧张和心率增快。服普萘洛尔10～20mg后2小时，心率减慢后再作心电图检查，可见ST段和T波恢复正常，有助于鉴别。（2）其他：心肌炎、心肌病、心包病、其他心脏病、电解质紊乱、内分泌和药物作用等情况都可引起ST段和T波改变，诊断时要注意排除，但根据其各自的临床表现不难作出鉴别。
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无症状冠心病的治疗
不少人认为，无症状冠心病病情轻微，可以不予重视。其实这种观点是错误的。因为既然心电图有心肌缺血的证据，就表明心脏已受到冠状动脉供血不足的影响，它可能会突然转变为心绞痛或心肌梗死，甚至发生心力衰竭，心律失常，甚至猝死。而早诊断出无症状冠心病，可以为患者提供早期治疗的机会。
如果患者存在高血脂症，饮食和运动治疗效果不佳时，可以选用药物治疗。如贝特类药物中的非诺贝特(Fenofibrate)；他丁类药物中的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀；烟酸类药物中的烟酸肌醇酯、阿西莫司（Olbemox，又叫乐脂平、氧甲吡嗪）。此外，还可选用减少心肌耗氧量，缓解冠状动脉痉挛的药物，如硝酸酯制剂，β-受体阻滞剂，钙通道阻滞剂等进行规范治疗。
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无症状冠心病的预防
（1）重视身体的求救信号：当身体出现无故左上肢疼痛、左背部疼痛、胃疼时，容易误导病人和医生。很多人坚医院，但是多数人的健康知识储备不足，不能正确地判断病情，这也就造成了很多悲剧。冠心病一旦发作，后果很严重，稍一疏忽丢掉的可能就是整条性命，所以一旦出现类似或疑似症状时，第一时医院确诊。
（2）定期体检必须坚持：许多无症状冠心病患者是通过体检发现的，心电图显示心绞痛，可病人的心却不痛，有的人还整天打篮球、爬山，自我感觉身体很好。没感觉并不代表身体健康，所以建议，定期全面的体检是必需的。
（3）养成健康的生活习惯：冠心病（包括无症状冠心病）、高血压、糖尿病、高血脂等被称作“富贵病”，生活水平的提高改变了人们的衣食住行，吃得多动得少，“富贵病”自然找上门来。因此，养成健康的生活习惯才是防病治病的首要条件，基础打不好，得病是早晚的事。要想过得好、活得长久，关键是养成健康的生活习惯。
链接：无症状冠心病与吸烟相关
一位中年教师在健康体检时做心电图发现，有明显的心肌缺血表现，但并无心悸、胸闷等有关症状。医生诊断他患了隐匿型冠心病，即无症状冠心病，要他服药治疗。
冠心病人无症状者并不少见，一般多出现于高龄老人、糖尿病患者或烟瘾很大的人。糖尿病人并发冠心病时，由于神经受到损害，高龄冠心病人由于痛阈升高和侧支循环较好，故多无冠心病的有关症状。这位教师既不是高龄，也没有得糖尿病，其病情是长期、大量吸烟造成的。
美国科学家把长期吸烟者与不吸烟者作为研究对象，将金属探头置于人的肢体并逐渐升温，直到受试验者不能耐受为止。调查显示每吸一支烟后，痛阈就会有所升高，而不吸烟者痛阈无变化。研究认为是尼古丁影响神经系统而使疼痛的感知能力降低，进而掩盖了冠心病病情的真相。
隐匿型冠心病（无症状冠心病）虽名为“隐匿”，但也可以突然发生心绞痛、心肌梗塞，还能发生心力衰竭或恶性心律失常，个别病人可发生猝死（即猝死型冠心病），故大意不得。
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