急性心梗合并顽固性心源性休克患者启动EC

DOI:10./circj.CJ-20-

本期文献翻译：厦门医院急诊科欧尾妹医师

尽管治疗急性心梗(AMI)的药物和设备不断发展，但即使在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)时代，AMI合并心源性休克(CS)仍然是导致死亡的主要原因，其死亡率超过50%。基于此，短期机械循环支持装置(MCS)包括主动脉内球囊反搏、静动脉-体外膜氧合(VA-ECMO)和经皮左心室辅助装置(LVAD)，发展迅速并在真实世界中广泛应用于抢救顽固性CS患者。虽然一些观察性研究已表明CS患者可从MCS获益，但目前还没有关于短期MCS的有效性和安全性的大规模随机试验。因此，目前的指南对AMI合并顽固性CS患者应用短期MCS的推荐级别是IIb级。尽管与药物治疗相比，VA-ECMO可以提供更好的血流动力学支持，但ECMO相关并发症仍然很高，因此应慎重考虑启动VA-ECMO。特别是对于合并CS而无心脏骤停的AMI患者，预先植入VA-ECMO可能存在争议，因为在血运重建前植入VA-ECMO可能会延迟D2B时间，并通过增加后负荷增加梗死心肌的氧气需求。因此，我们拟比较冠脉血运重建术前合并顽固性CS而无心脏骤停的AMI患者分别在行冠脉血运重建术前和术后植入VA-ECMO的临床结果，以确定启动VA-ECMO的最佳时机。这是一项回顾性、单中心、观察性研究。于年5月至年12月期间在韩国首尔三星医疗中心的VA-ECMO注册中心连续招募了例AMI合并CS且应用VA-ECMO的患者。AMI定义为肌酸激酶同工酶或肌钙蛋白水平高于正常上限，并伴有缺血性症状或心肌缺血的心电图表现。如果满足以下2个条件则判定为CS：(1)需要使用正性肌力药物或血管升压药支持下收缩压才能维持＞90mmHg；(2)反映组织低灌注的血清乳酸≥2.0mmol/L。在入选总人群中，有15例不能接受血运重建治疗的患者不纳入分析。高危PCI者术前预防性行VA-ECMO的患者未纳入本研究。根据研究目的，纳入的患者被分为血运重建前使用体外心肺复苏术（E-CPR）的心脏骤停组(参照队列，n=)和血运重建前未使用E-CPR的顽固性CS组(比较队列，n=)。比较队列进一步分为血运重建前应用VA-ECMO组(n=50)和血运重建后应用VA-ECMO组(n=97)。本研究获得三星医疗中心机构审查委员会的批准(编号：-10-)，由于研究的回顾性性质，取消书面知情同意书。该研究遵循《赫尔辛基宣言》原则。

按照相关指南进行血运重建和最佳药物治疗。血运重建策略、支架选择、糖蛋白IIb/IIIa抑制剂的使用和血栓抽吸均由术者决定。由经验丰富的心脏团队决定是否置入VA-ECMO，由心血管外科医生或介入心脏病专家在床边或导管室植入VA-ECMO。AMI患者的VA-ECMO管理详见已有文献。简单地说，首先尝试使用Seldinger技术的经皮血管入路，而对于经皮插管失败的患者则采用手术切开的方法。研究使用的是日本的Capiox应急旁路系统(CapioxEBSTM;Terumo,Inc.,Tokyo,Japan)和德国的持久生命支持系统(PLS;MAQUET,Rastatt,Germany)。静脉注射肝素以维持ACT在-秒，出现危及生命的出血时除外。动脉插管后出现远端肢体缺血时，在肢体远端插入7F鞘进行灌注。调整泵速以维持心脏指数＞2.2L/min/m2，平均动脉压＞65mmHg，中心混合静脉饱和度＞70%。通过动脉导管持续监测血压并在右臂动脉测量动脉血气分析以评估脑氧合。脱机成功定义为患者拔除ECMO后24小时内没有重新植入或死亡。如果心肌损伤是不可逆的，患者不能脱离VA-ECMO，则考虑心脏移植或植入左心室辅助装置。

数据收集和结果

通过病历回顾收集基线人口统计学、血流动力学、实验室和随访临床结果数据。当同一实验室指标在植入ECMO前多次测量时，取最接近ECMO植入时间的那一次。计算可预测行VA-ECMO的AMI患者临床预后的ENCOURAGE评分和AMI-ECMO评分。若有需要，可通过病历和电话随访获得其他临床信息。

主要复合终点是院内死亡、左心室辅助装置植入和心脏移植。次要终点包括院内死亡、左心室辅助装置植入或心脏移植，VA-ECMO相关并发症如肢体缺血、脑血管意外和大出血（BARC3-5型出血）。为了探讨随访期间临床结果的一致性，我们还在术后1年对死亡率、左心室辅助装置植入和心脏移植进行了分析。

数据分析

采用卡方检验或Fisher精确检验(视情况而定)分类变量，并以数字和相应频率表示。采用WelchsT检验或Wilcoxon秩和检验对连续变量进行比较，并以均数±标准差或中位数(第25至75百分位)表示。采用逻辑回归分析比较主要终点和次要终点的风险，并以优势比(OR)和95%可信区间（CI）表示。在多因素分析模型中，我们纳入了在单因素分析中有显著意义的协变量或与临床相关的协变量。通过多因素逻辑回归模型获得校正的ORs和95%CIs，该模型纳入因素有年龄、性别、糖尿病、当前吸烟者、既往心肌梗死史，ST段抬高型心肌梗死、左心室射血分数、ENCOURAGE评分、罪犯病变位置、多支血管疾病、透视指引和机械通气。累计临床事件发生率采用Kaplan-Meier分析，显著性水平采用log-rank检验。采用Cox比例风险回归分析比较1年随访时临床事件的发生风险。采用R统计软件进行统计分析（3.5.2版本，R统计计算机公司，维也纳，奥地利），P0.05有统计学意义。

基线临床特征

在研究人群中，例(41.9%)患者在血运重建术前心脏骤停行CPR时使用了VA-ECMO(参照队列)。在其余例AMI合并顽固性CS的患者中(比较队列)，有50例(34.0%)在冠脉血运重建术前使用VA-ECMO，有97例(66.0%)在冠脉血运重建术后使用VA-ECMO。与参照队列相比，比较队列的左心室射血分数、血红蛋白、乳酸、心肌酶、ENCOURAGE评分和AMI-ECMO评分明显较低，但Glasgow昏迷评分较高。在比较队列中，与血运重建术后行VA-ECMO组相比，血运重建术前行VA-ECMO组的年龄较大、更易患糖尿病、左心室射血分数和Glasgow昏迷评分较低、而ENCOURAGE评分和AMI-ECMO评分较高，但均无统计学意义。

造影结果与管理

与参照队列相比，比较队列的STEMI患者D2B时间更短，但发生休克至植入ECMO的时间更长。两组患者因多支血管病变接受PCI和完全血运重建的比例无差异。在比较队列中，STEMI患者血运重建前行VA-ECMO较血运重建后行VA-ECMO的D2B时间略长，而休克至ECMO时间略短但无统计学意义。血运重建术前行VA-ECMO组的多支血管病变发生率明显高于血运重建术后行VA-ECMO组，而完全血运重建术率两组间差异无统计学意义。

与参照队列中所有患者CPR时都植入VA-ECMO不同的是，比较队列中的E-CPR率为34.7%。与参照队列相比，比较队列CPR持续时间明显缩短，ECMO植入前恢复自主循环的比例更高，透视引导下植入VA-ECMO率更高。在比较队列中，血运重建术前VA-ECMO组在CPR期间未植入VA-ECMO，但血管重建术后VA-ECMO组有52.6%的患者接受E-CPR。此外，血运重建术前VA-ECMO组更频繁行透视指导。

临床结果

比较队列中60例患者(40.8%)和参照队列中51例患者(48.1%)发生了院内死亡、左心室辅助装置植入和心脏移植的复合终点。在比较队列中，血运重建前植入VA-ECMO组的主要终点显著低于血运重建后植入VA-ECMO组(血运重建前vs.血运重建后，32.0%vs.49.5%，OR0.,95%CI0.-0.,P=0.)(表3)。与参照队列主要终点发生率相比，血运重建后植入VA-ECMO组差异不大(血运重建后vs.参照，49.5%vs.48.1%，OR1.,95%CI,0.-1.,P=0.)，但血运重建前植入VA-ECMO组差异较大(血运重建前vs.参照，32.0%vs.48.1%，OR0.,95%CI0.-1.,p=0.)。虽然血运重建前植入VA-ECMO组的院内VA-ECMO相关并发症(肢体缺血、脑血管意外、重大出血事件)发生率较低，但三组间差异无统计学意义。

1年随访的临床结果显示主要和次要终点一致。与血运重建后植入VA-ECMO组患者(血运重建前vs血运重建后，37.1%vs.54.9%，危险比0.，95%CI0.-0.,P=0.)或有过心脏骤停的E-CPR患者(血运重建前vs参照队列，37.1%vs.53.0%，危险比0.,95%CI0.–0.,P=0.)相比，血运重建前植入VA-ECMO组患者的1年全因死亡、左心室辅助装置植入和心脏移植的风险显著降低。1年全因死亡、左心室辅助装置植入和心脏移植的其他独立预测因素包括男性、左室射血分数和ENCOURAGE评分。

在本研究中，我们发现与未行E-CPR的AMI合并顽固性CS患者血运重建后应用VA-ECMO进行比较，在血运重建前早期启动VA-ECMO的院内复合死亡率、左心室辅助装置植入和心脏移植的风险显著降低。两种策略导致的结果主要是院内死亡率的差异。特别值得一提的是，在1年随访时的结果也是如此。

VA-ECMO在AMI合并顽固性CS患者中的应用

在常规药物治疗难以治愈的AMI合并CS的情况下，VA-ECMO可提供短暂的机械全血流动力学心肺支持，直至心功能恢复。然而，VA-ECMO会有相关器械并发症，且过度使用VA-ECMO可能会增加医疗费用和延长不必要的治疗但并没有减少死亡率。此外，VA-ECMO对AMI合并顽固性CS患者的益处缺乏有力的证据。因此，VA-ECMO的启动和维持应由有经验的专家经权衡利弊后考虑使用。对于血运重建前出现心脏骤停的AMI患者(如院外心脏骤停或院内在急诊科心脏骤停)，E-CPR联合VA-ECMO植入必定用于抢救患者。相比而言，对于AMI合并顽固性CS而无心脏骤停的患者，很难决定是先行血运重建还是先植入VA-ECMO。优先植入VA-ECMO的主要顾虑是它可能会延迟D2B时间，并通过增加后负荷增加梗死心肌的氧气需求。

早期启动VA-ECMO的益处

虽然一些观察性研究表明，VA-ECMO辅助PCI的治疗策略是可行且结果可接受的，但是关于AMI合并顽固性CS患者启动VA-ECMO的最佳时机的数据有限。Huang等人最近报道，与PCI术后行ECMO相比，PCI术前行ECMO改善了短期和长期预后。然而，本研究在AMI合并顽固性CS患者的实际应用中有一定局限性。首先，本研究分析的总例数只有46例(PCI术前行ECMO12例，PCI术后行ECMO34例)。其次，PCI术前行ECMO组患者均行CPR，其中41.7%的患者在CPR时行VA-ECMO植入术。换句话说，在PCI前行VA-ECMO的益处不能确定，因为在心脏骤停情况下行VA-ECMO是必然的，而不是取决于术者的决策。因此，我们开展了本研究，以确定早期启动VA-ECMO对血运重建前未行E-CPR的AMI合并顽固性CS患者的预后影响。与之前的研究一致，我们发现，与血运重建前未行E-CPR的AMI合并顽固性CS患者相比，在血运重建前行VA-ECMO植入组患者虽然在STEMI亚群中D2B时间稍有延迟，但总体临床结局更好。此外，与血运重建术后行VA-ECMO组相比，血运重建术前行VA-ECMO组发生ECMO相关并发症包括肢体缺血、脑血管意外或大出血的风险更低，且存活患者的住院天数更短。两种策略植入的VA-ECMO可能存在差异，因为血运重建前植入VA-ECMO是在透视指导下，操作更稳定。事实上，在血运重建术后行VA-ECMO的患者中，有52.6%的患者在心肺复苏时植入了VA-ECMO，但在血运重建术前行VA-ECMO的患者中，所有患者没有在CPR时植入VA-ECMO。早期植入VA-ECMO可获益的另一个解释可能是预防心脏骤停后多器官损伤，如再灌注损伤、不可意料的心律失常或血运重建相关并发症如无复流、冠状动脉夹层和穿孔等。综上所述，早期启动VA-ECMO可能改善临床结果，即使是血运重建术前没有心脏骤停的AMI合并顽固性CS的患者。在AMI合并顽固性CS患者中选择积极的还是保守的MCS策略，我们的研究结果还需要大型的、设计良好的随机对照试验进一步证实。

与轴流式体内泵的比较

生理上，VA-ECMO逆行血流的后负荷可能导致左心室过度扩张和缺血性损伤。在这方面，轴流式体内泵如Impella不会对左室造成负荷，已迅速发展且运用于AMI合并顽固性CS患者。然而，与VA-ECMO不同的是，Impella不能保证右心室的无负荷或肺支持下的气体交换。因此，在发生心脏骤停、低氧血症和进行性双心室衰竭时，Impella设备应升级为VA-ECMO。与VA-ECMO数据类似，一些观察性研究表明，与PCI术后植入Impella相比，PCI术前植入Impella的院内死亡率显著降低。因此，既往及目前的研究提示，MCS可作为AMI合并顽固性CS患者的一种治疗选择。

研究局限性

本研究有几个局限性。首先，由于研究人群来源于机构的VA-ECMO登记，所以没有与未进行VA-ECMO的AMI合并CS的患者进行比较。其次，注册数据的非随机性可能导致选择偏倚，而治疗策略的选择可能反映了医生个人的偏好。第三，尽管据我们所知，这是比较血运重建前和后植入VA-ECMO的规模最大的研究，但样本量可能不足以分析两组间的ECMO相关并发症。最后，临床结果可能会受到时间相关变量的影响，如先进的设备和技术，因为该研究的入组时间超过14年。尽管存在这些局限性，但由于休克患者的随机对照试验很难建立，本研究为AMI合并顽固性CS患者早期启动VA-ECMO的益处提供了有价值的见解。

在血运重建前未行E-CPR的AMI合并顽固性CS患者中，与血运重建后植入VA-ECMO相比，血管重建前植入VA-ECMO的院内复合死亡率、左心室辅助装置植入和心脏移植的风险显著降低。在AMI合并顽固性CS的患者中，应积极考虑早期启动MCS以改善临床结果。

厦心急诊科体外生命支持团队由王斌主任担任组长，成员包括张国明副主任医师、王建主治医师、丁立成主治医师、留志贤主治医师、欧尾妹主治医师、孙广峰住院医师、施靖护长、林旺财护师、黄代兴护师、杨伟东护士、林大鑫护士、王天宇护士等人，所有成员全天候24小时待命，任意时间集结时长均不超过20分钟。团队自组建以来，已独立开展五十余例VA-ECMO植入术，上机场景涵盖外出ECMO上机后紧急转运院、院内ECMO抢救、院内高危介入手术术中ECMO支持等。病种涉及院外/院内心脏骤停、心源性休克、暴发性心肌炎、大面积肺栓塞、顽固性恶性心律失常等。

团队负责人王斌主任、张国明副主任医师及其他成员全部长期从事心脏危重症及冠状动脉、结构性心脏病介入相关工作，对心脏危重症抢救、血流动力学管理、外周动静脉穿刺置管、CRRT、纤维支气管镜诊疗等具备深厚的理论知识和实战经验。

得益于科室先进的硬件设施和院内完备的多学科协作模式，团队在超声指引下ECMO穿刺置管、急诊DSA室一站式ECMO+PCI术、血管缝合器微创缝合后撤机、各种微创介入左心减压手段等方面积累了丰富经验，在原有基础上显著提高了危重患者的救治成功率，降低了并发症发生率。

未来，厦心急诊科体外生命支持团队将继续秉持“崇德，术精，仁爱，创新。”的院训，勠力同心，精进不休，为本地区及周边危重患者提供最及时优质的医疗服务，为学科发展及技术传播贡献源源不断的力量，力争将自身打造成患者心中最可信的保障，同行心中最可靠的战友，专业领域最可贵的力量。

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