董海龙教授心血管疾病非心脏手术围术期管理

心血管疾病患者施行非心脏手术，麻醉处理常常较为复杂，麻醉科医师不仅要熟悉各主要脏器功能的生理病理变化，心血管病变程度和代偿能力、危险因素，做好充分的术前准备，还应当选择合适的麻醉方法、药物、监测手段，预防术中氧供需失衡，防止术后疼痛应激、低氧血症及心血管事件的发生。因此，这也使得心血管疾病非心脏手术患者的麻醉及围术期管理显得尤其重要。

来自医院麻醉与围术期医学科的董海龙教授在第19次华东六省一市麻醉学术大会暨年浙江省麻醉学学术大会上，为大家带来了一堂名为《心脏手术后非心脏手术患者麻醉及围术期管理》的讲课。在此次讲课中，董海龙教授详细介绍了心血管疾病非心脏手术患者围术期评估与管理的五个思路与五个原则，为麻醉科医师完成准确的评估与管理方案，提供了重要参考。

麻醉与手术前评估总体原则

病例1

患者，女性，74岁

现病史

以“发作性心前区闷痛10年再发1天”于年6月29日第12次入院，本次入院拟行关节置换术。

既往史

6年前患者因急性心肌梗死行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗，术中发现左心尖部室壁瘤；2年前因急性心肌梗死再次行PCI治疗；患者既往有双膝骨性关节炎病史10余年；高血压病多年，自服利尿剂控制血压（血压控制在/80mmHg左右），尿量每日1,～1,ml。

初步诊断

1.动脉粥样硬化病；2.高血压病2级；3.双膝骨性关节炎

这是麻醉科医师在日常工作中经常会遇到的典型的罹患心血管疾病接受非心脏手术患者，麻醉科医师在术前需要进行一定的考量：第一，患者的一般情况如何；第二，患者的心脏功能是否正常；第三，术前有无特殊处理；第四，术中麻醉管理方案如何设计；第五，患者在术后可能存在的风险。

术前访视

患者生命体征平稳（心率84次/分，血压/85mmHg），神志清楚，无呼吸困难，可独立照顾自己的起居饮食，双肺未闻及明显湿罗音，心脏听诊无明显心脏杂音，颈静脉无怒张，双下肢无水肿。

针对心血管疾病非心脏手术患者，麻醉与手术前评估至关重要。相关指南、共识推荐了种类繁多的客观和主观评估方法，目前最大的问题是麻醉科医师如何利用这些评估手段，准确地完成麻醉与手术风险评估。

辅助检查

心脏超声（-07-20）：与-07-02相比，左室、左房大小缩小5%；肺动脉宽度缩小33%；心包积液厚度缩小30%；二尖瓣反流量较前一致；双平面法测射血分数（EF）为33%，较前提高18%

首先，完成麻醉与手术风险评估的前提是了解评估的意义：①术前对患者整体状况进行评估；②针对麻醉相关的特殊情况评估；③能依据评估确定麻醉设计与方案；④对围术期风险进行预估与应对。

其次，如何进行麻醉前评估才能对后续的管理有较大的帮助。董海龙教授将评估与管理的思路归纳为五点：①整体反映——反映生活状态如何；②生理参数——反应循环功能如何；③影像检查——反应结构是否异常；④检验指标——反应细胞水平变化；⑤手术方式——利弊得失权衡。

思路

整体反映——反映生活状态如何

代谢当量（MET）是一个反映运动能力与功能储备的重要参数。MET是摄氧量的衍生指标，代表安静时公斤摄氧量的倍数，1MET相当于健康成人坐位安静状态下的氧耗水平，约为3.5ml/（kg·min）。MET数值越大代表能耐受的运动强度越大，也代表着更好的心脏储备能力：＜4MET反映心功能储备不足，其代表的活动是能独立完成穿衣吃饭，上厕所之类的事，可以在家散步，可以正常步行一或两个街区；4～10MET代表中度或良好的心功能储备，患者可以登楼梯或爬山，可以6.4km/h的速率步行，可以短距离的跑步，在家里可以从事重体力活动；10MET反映良好的心功能储备，可以参与重体力运动，如游泳、足球等。通常情况下，可耐受4MET或更高级别活动量的患者，围术期发病风险较低。总而言之，麻醉科医师要根据患者的日常生活习惯、劳动情况、是否锻炼、疾病史等多方面对其运动能力与功能储备指数进行个性化的评估。

思路

生理参数——反应循环功能如何

病例2

患者，女性，55岁

现病史

因“不慎摔倒划伤左小腿，伤口感染不愈”入院拟行左下肢坏死组织清除探查植皮术。

既往史

患者有风湿性心脏病史、二尖瓣狭窄病史15年，房颤病史近10年，平时仅能从事简单家务活动，夜晚能去枕平卧，长期口服倍他乐克、地高辛、华法林、辅酶Q控制病情。

心电图

房颤合并不完全右束支传导阻滞

评估与管理的第二个方面是生理参数，循环管理常见的生理参数为心率、心律、心电和血压。心房颤动严重干扰循环动力学稳定，以房颤患者为例，麻醉科医师在围术期管理中应以心室率控制为主，依据年版《心房颤动治疗指南》，将房颤患者心室率控制在次/分以下保证心功能稳定，控制心室率效果不佳时可以加用β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂。房颤患者的生理参数管理目标为心率60～次/分、平均动脉压＞70mmHg，以及充足的前负荷。

病例3

患者，男性，82岁

术前诊断

1.直肠癌；2.高血压；3.2型糖尿病；4.冠心病；5.冠状动脉支架植入术后；6.脑腔隙性梗塞；7.陈旧性心肌梗死

入院拟行

腹腔镜辅助下腹会阴联合直肠癌根治术