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热点访谈陈志坚教授博采众长紧跟前沿推
问
医学网：尊敬的陈教授您好，感谢您接受我们医学网的采访！据了解，医院的重点学科之一，能否请您谈一下科室在心律失常诊治方面有哪些特色，未来有什么计划？
答
陈志坚教授：首先，感谢医院心内科的持续 心律失常中心是本学科重点建设和发展的亚专科之一，率先发现国人长QT综合征等家族性心律失常的新的多个基因突变位点，日常开展了阵发性室上性心动过速、房性早搏、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、室性早搏、室性心动过速、室颤的射频消融治疗和左心耳封堵术，以及临时/永久起搏器、ICD和CRT/CRT-D植入治疗；配备有各种型号的起搏器检测仪器，长年开展心脏起搏器系统功能检测，分析和处理各种起搏器植入术后故障，建立了心脏起搏器专业随访门诊。
近些年来，本中心先后开展了肥厚型心肌病室间隔射频消融、Marshall静脉无水酒精消融、干性心包穿刺心外膜器质性室速消融、希氏束/左束支起搏、无导线起搏器植入等技术，是华中地区最主要的大型心律失常中心。
本中心在复杂性房速和房扑特别是在疤痕/外科切口线相关的复杂房速房扑的标测与消融方面有自己的特色和见解；在器质性室速包括血流动力学不稳定的器质性室速的标测和消融方面有一定的积累；在三尖瓣换瓣术后心室起搏电极植入路径的优化选择和永存左上腔静脉CRT/CRT-D起搏导线植入方面有自己的理解和经验。
未来，我们力图与心外科同道一起共同努力，结合经导管心内膜电生理技术和经胸壁小切口微创心外膜电生理技术，在复杂的房性和室性心律失常方面做点工作。
问
医学网：心房颤动是临床上最为常见的心律失常，也是心律失常领域研究的热点之一，请您介绍一下房颤的发病和流行病学现状以及其危害。
答
陈志坚教授：心房颤动在临床上十分常见，其危害巨大。在全球范围内，房颤是成人最常见的心律失常，给患者、医生和医疗保健系统带来了巨大的负担。
据ESC资料，在年全球约有万房颤/房扑患者，目前成人房颤的患病率在2%到4%之间，由于普通人群寿命的延长和对未确诊房颤的加强筛查，预计房颤确诊患者将有2-3倍的增加。
最新统计数据表明，在美国，年人群房颤患病人数为万人，到年将上升到万人；在欧洲，大于55岁成人的房颤患病人数在年为万人，预计到年将上升到万人；在一项涉及整个韩国人口的分析中，房颤患病率将从年的0.73%上升到年的1.53%，翻了一倍多，预计在年达到5.81%。覆盖美国5%人口的医疗保险索赔数据库的数据显示，年美国房颤新发病例万人，预计到年将增加到万新病例。
在中国，现有房颤患者超过万；-年调查中国个地区名（35岁）居民数据显示：我国35岁以上人群的房颤患病率为0.71%，农村居民患病率（0.75%）高于城市居民（0.63%）；并随着年龄增长，房颤发生率越来越高，预计每年新增80万房颤患者。
房颤的危害极大，可导致卒中、左室功能减低和心衰、认知障碍和血管性痴呆、抑郁、生活质量降低、反复住院及死亡。
研究显示，大约20%-30%的缺血性卒中和10%的不明原因卒中与房颤有关，20%-30%房颤患者有左室功能减低和心衰，房颤可以使认知障碍和血管性痴呆的发生风险增加1.4-1.6倍，16%-20%的房颤患者会发生抑郁，大约60%房颤患者的生活质量明显下降，每年有10%-40%的房颤患者需要住院治疗，房颤使死亡风险增加了1.5-3.5倍。房颤导致死亡与相关共病密切关联。最近的研究表明，房颤患者最常见的死亡原因是心衰(14.5%)、恶性肿瘤(23.1%)和感染/败血症(17.3%)，而卒中相关死亡率仅为6.5%。
因此，在努力降低房颤相关死亡率时，除了抗凝和心衰治疗外，还需要积极治疗共病情况。关于房颤管理产生的费用，在美国每年约为-美元/人，在欧洲每年为-美元/人。房颤住院原因包括房颤管理、心力衰竭、心肌梗死以及房颤并发症等。
问
医学网：欧洲最新房颤指南提出了房颤管理的简化综合管理路径，即ABC路径，该路径可以优化不同医疗水平和不同专业人员间的房颤综合管理，请您给予简单介绍。
答
陈志坚教授：房颤的发生机制复杂，并常与多种共病共存，由此可以导致严重后果。正是由于房颤的复杂性，就要求对房颤患者采取多层面、整体、多学科的综合管理方法。而在日常临床实践中，如何优化和简化对房颤患者的管理显得十分重要，是一项具有挑战性但又必不可少的临床要求，只有这样才能高效管理房颤。
随着近年来房颤检测和治疗方面取得的长足进展，年ESC房颤指南提出了房颤管理的简化综合管理路径，即ABC路径，目标是进一步改善和优化房颤患者的结构化管理，最终改善患者预后。
ABC路径包括：A.抗凝/避免卒中（Anticoagulation/Avoidstroke）；B.更好的症状管理（Bettersymptommanagement）；C.心血管和共病优化管理（CardiovascularandComorbidityoptimization）。
研究显示，与常规管理相比，实施ABC路径管理可以显著降低全因死亡、卒中/大出血/心血管死亡和首次住院的复合终点事件，显著减少心血管事件发生率和健康相关费用。前瞻性随机mAFA-II研究表明，ABC路径管理比常规管理能够显著降低复合终点事件。
问
医学网：房颤的抗栓治疗非常重要，也就是ABC管理路径中的A路径，目的是为了避免血栓栓塞。请问，当房颤遇到冠心病时，该如何实施抗栓治疗？
答
陈志坚教授：这是一个非常大非常热门但又非常重要的话题。总的来说，房颤与冠心病共享多种风险因素，比如高龄、糖尿病、高血压、高血脂、慢性肾病等风险因素；房颤合并冠心病的比例非常高，国内外研究显示可以高达20%-40%；美国AHA资料显示，每10例ACS患者中，就有1-2例合并房颤，而房颤的发生显著增加了ACS患者早期和远期死亡风险；医院老年心内科例年龄≥60岁的冠心病患者中合并房颤的比例为20.9%。
此外，房颤与冠心病是相互促进的关系。Garfield研究显示，冠心病显著增加了房颤患者1年后ACS事件风险。GRACE研究表明，房颤显著增加了冠心病患者心血管事件及死亡风险。CAMI真实世界研究提示，中国急性心肌梗死伴有房颤患者的终点事件风险明显增高。
房颤患者容易发生心房血栓，需要进行抗凝治疗；冠心病患者容易发生冠脉血栓，需要进行抗血小板治疗。对于房颤合并冠心病患者，必须给予充分的抗栓治疗。而如何做到既保证充分抗栓的同时又不发生严重或致命性出血，具有重大的临床实践意义。
丹麦的全国性登记研究显示，与二种抗栓药物联合治疗方案（VKA+单个抗血小板药物方案或者ASA+氯吡格雷双联抗血小板药物治疗方案）比较，三联抗栓治疗（VKA+ASA+氯吡格雷）的早期及晚期出血风险均显著增高。WOEST研究是首个在给予OAC治疗的PCI支架植入患者探讨最佳抗栓治疗策略的随机对照试验，该研究比较了二联疗法(OAC+氯吡格雷75mg/日)与三联疗法(OAC+氯吡格雷75mg/日+ASA80mg/日)的疗效和安全性。
结果显示，与三联疗法比较，二联疗法治疗1年可以显著减少出血风险达64%，而且二联疗法与三联疗法的预防缺血风险疗效相当。PIONEERAF-PCI研究、RE-DUALPCI研究、AUGUSTUS研究、ENTRUST-AFPCI研究为NOAC联合P2Y12受体抑制剂在ACS/PCI合并房颤患者中的应用提供了坚实证据。
年北美共识推荐，当房颤患者需要实施PCI时，其抗栓策略为，PCI围手术期必须给予三联抗栓药物（OAC+DAPT）；若患者为高缺血/血栓和低出血风险，三联抗栓药物治疗可延长至术后1-3个月，随后改为二联抗栓药物（OAC+SAPT）治疗，12个月后如果病情稳定单用OAC即可；若患者为低缺血/血栓和高出血风险，围手术期后改为二联抗栓药物（OAC+SAPT）治疗至6个月，随后单用OAC；若无禁忌症，选择OAC时NOAC优于VKA，SAPT选择P2Y12受体抑制剂优于ASA。
AFIRE研究显示，对于房颤合并CCS(慢性冠脉综合征)患者，利伐沙班单药疗效非劣效于利伐沙班+ASA，而且安全性更优。最新的荟萃分析表明，短期的三联疗法(如≤1周)对近期发生ACS或接受PCI的房颤患者是可取的，特别是对于那些缺血性事件风险显著增加的患者。
由此，年ESC心房颤动指南推荐，在房颤合并ACS需要行PCI的患者，若支架内血栓风险低或者出血风险高于支架内血栓风险时，使用三联抗栓疗法1周后可停用ASA，改为使用OAC+一种P2Y12抑制剂的二联抗栓疗法至少12个月；若支架内血栓风险高于出血风险，三联抗栓疗法可使用1个月，随后改为上述二联抗栓疗法。
在房颤合并CCS需要行PCI的患者，若非复杂PCI、支架内血栓风险低或者出血风险高于支架内血栓风险时，使用三联抗栓疗法1周后可停用ASA，改为使用OAC+一种P2Y12抑制剂的二联抗栓疗法6个月，随后单用OAC；若支架内血栓风险高于出血风险时，三联抗栓疗法可使用至1个月时。
问
医学网：ABC路径中的B路径为更好的症状管理，包括房颤的节律控制与室率控制。请问，对于房颤患者，如何使用抗心律失常药物进行节律和室率控制？
答
陈志坚教授：房颤的室率控制就是控制房颤时的心室率在一定的范围之内；而节律控制就是力求房颤复律，恢复并维持窦性心律。
使用抗心律失常药物是可以用于房颤的节律和室率控制的，使用时一定要注意其缺陷和局限性，包括：①其维持窦性心律的有效率低下；②具有负性肌力和负性频率作用；③具有延长P-R间期、QRS时长、QT间期和致心律失常作用；④不降低甚至增加死亡率；⑤其他副作用，如胺碘酮可致肺纤维化、转氨酶升高、与其他药物的相互作用等。AFFIRM研究显示，节律控制并没有比室率控制显示出更大的生存优势。RACEII研究表明，与宽松的室率控制（目标心率bpm）比较，永久性房颤患者并未从严格的室率控制（静止时目标心率80bpm，且适度运动时心率bpm）中获益更多。可见，室率控制是房颤治疗的一个不可分割组成部分。
年ESC心房颤动指南认为，室率控制通常足以改善房颤相关症状，推荐在以下四种情况下使用药物进行室率控制，包括：①所有房颤患者的基础治疗；②无症状或轻微症状房颤患者的首选治疗；③节律控制治疗失败患者；④当恢复窦律的风险大于获益时。进行室率控制时的首要目标心率bpm，如果患者症状仍然明显或者左室功能持续恶化，就应达到更低的目标心率（静止时80bpm）。
控制室率时，可以选择β受体阻滞剂、Digoxin、diltiazem和verapamil单用或联合使用；β受体阻滞剂通常是一线室率控制药物；diltiazem和verapamil与β受体阻滞剂相比，能有效地控制房颤相关症状；地高辛和洋地黄毒苷对增强的交感神经活性无效；胺碘酮尽管存在心外副作用，其可作为联合药物治疗后仍无法控制心率的最后手段。
有关急性室率控制，β受体阻滞剂和diltiazem/verapamil比Digoxin更优，因为它们起效快，对增高的交感神经张力有效；对于HFrEF患者，应使用β受体阻滞剂、洋地黄或二者联合用药；对于危重病人和左室收缩功能严重受损的患者，可以静脉使用胺碘酮；病情不稳定的患者应考虑紧急电复律。有关房颤的节律控制，需要说明的是，节律控制的主要指征仍是减少房颤相关症状和改善生活质量。
既往的研究显示，节律控制的房颤进展率明显低于室率控制。最新公布的EAST-AFNET4研究提示，早期节律控制治疗的心血管事件风险更低。由此，年ESC心房颤动指南推荐，对于有症状的房颤患者，推荐采用节律控制治疗改善其症状和生活质量（IA类推荐）。
以下几种情况更适合节律控制：①年轻患者；②房颤首次发作或病史较短；③出现心动过速介导心肌病；④左房容积指数和左房传导延迟不明显；⑤共病/心脏病较少；⑥室率控制困难；⑦一过性因素导致的房颤；⑧病人自愿。房颤复律可以尝试药物或电复律。药物复律对新发房颤效果较好。若实施药物复律，Flecainide(和其他Ic类药物)适用于没有显著左室肥厚、左室收缩功能障碍或缺血性心脏病的患者；Vernakalant静注是最快速复律药物，包括对轻度心衰和缺血性心脏病患者，比Amiodarone或Flecainide更有效；Ibutilide能有效地将房扑转化为窦性心律；Amiodarone静注主要用于心衰患者，作用有限且延迟，但能在12h内减慢心率。
对于病态窦房结综合征、房室传导阻滞或QTc间期延长（ms）的患者，不应尝试药物复律。如果决定长期使用抗心律失常药物治疗，需要评估患者症状负担及可能出现的药物不良反应。
需要指出，抗心律失常药物长期使用用于维持窦性心律的效果有限，其目的是减少房颤相关症状，药物引起的致心律失常作用或心外副作用常见，使用抗心律失常药物时首先考虑的应是药物的安全性而不是有效性。
胺碘酮被推荐用于所有房颤患者（包括HFrEF患者）的长期节律控制，由于其心外毒性，其他抗心律失常药物应尽可能优先考虑。决奈达隆被推荐用于以下房颤患者的长期节律控制：左室功能正常或轻度受损(但稳定)、HFpEF、缺血性心脏病、瓣膜性心脏病患者。氟卡尼或普罗帕酮被推荐用于左室功能正常、无结构性心脏病(包括明显左室肥厚和心肌缺血)房颤患者的长期节律控制。
如果使用索他洛尔，建议密切监测QT间期、血清钾水平、CrCl和其他致心律失常的危险因素。采取室率控制策略的永久性房颤患者以及存在严重传导障碍患者，不推荐使用抗心律失常药物治疗。对于老龄、女性、肾功能和/或肝功能受损及CAD患者，以及联合使用抗心律失常药物、低钾血症或有猝死家族史的患者，应高度警惕抗心律失常药物的致心律失常作用发生。心电图QT间期延长、QRS增宽、PR间期延长均与药物的致心律失常有关。
需要强调的是，在治疗房颤的同时，积极治疗潜在的心血管疾病（即ABC路径中的C路径-心血管和共病优化管理，包括生活方式改善、睡眠呼吸暂停管理、血压控制、心衰治疗、增加心肺适应性等措施，系上游治疗），对于减轻房颤症状负担、预防房颤进展和促进窦性心律的维持至关重要。
专家简介扫描 陈志坚，主任医师、教授、博士生导师、心内科副主任。 现任中华医学会心血管病学分会心律失常学组委员、中国医师协会心血管内科医师分会心律失常专业委员会委员、中国医药生物技术协会心电学技术分会委员、国家卫健委脑卒中防治专家委员会房颤卒中防治专业委员会委员、中国心胸血管麻醉学会基层心血管病分会常委、医院学会心房颤动专业委员会委员、湖北省心电生理与起搏学会常委、湖北省卒中学会常务理事、武汉市医学会心电学专业委员会副主任委员。 任《中华诊断学电子杂志》、《临床心血管病杂志》和《临床急诊杂志》常务编委。独立承担国家自然科学基金面上项目3项，发表专业学术论著40余篇。 主要从事心脏电生理与心律失常的基础和临床研究，对复杂心律失常及心血管复杂疑难重症的诊治有丰富经验。扫描即可进入会议专题，
