血液净化血液透析血液滤过技术三

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血透领域"一哥"炼成记

血液透析简介

电影《机械战警》里，由于Alex警察肺部以下组织和器官在爆炸中受到严重损伤，腰椎以下截肢，失去双肾，所以诺顿博士通过血液透析机来做为他的人工肾，在他每晚入睡前进行透析治疗。虽然和真实世界里的血液透析有点出入，但已经非常接近。显然，这本好莱坞影片在拍摄前，是请教过医药界相关人士的。显得既有科技感，又符合医学常识。看的时候，我在心里默默给导演和编剧点了个赞。

点击我给大家截取的30s精华片段。

视频来源：RoboCop机械战警

血液透析（Hemodialysis,HD）是肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。它通过将体内血液引流至体外，经过一个含无数根空心纤维组成的透析器，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散/对流/超滤，进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输患者体内的整个过程称为血液透析。见下列简图及局部放大示例图，便于大家理解。

全球血液透析概况

近年来，全球透析治疗患者人数每年按6%的比例增长。按保守估计，到年接受透析治疗病人数量约万，而到年接受透析治疗病人数量将高达万。但是全球透析市场发展并不均衡。美国、欧盟、中国、日本和巴西等五个地区的患者人数占全球的50%以上。原ICH三大地区的美国、欧盟和日本是发展较为成熟的透析市场，具有医疗制度完善、透析硬件和技术条件优良、患者救治率高等特点。年统计数据显示，日本的透析治疗率最高，达每百万人；其次是美国，达到每百万人。而在发展中国家受经济和医疗条件等限制，终末期肾病患者的救治率亟待提高，如巴西的透析救治率为每百万人，中国的透析救治率仅/人。

全球-年透析患者人数变化情况及预测（单位：百万）

资料来自：FreseniusMedicalCareAnnualReportof

世界人口不断增长，特别是亚洲、拉美和非洲地区的相对增长较快，复合增长率近1.5%。此外，全球老龄化问题的加剧，进一步推动了透析产业年均6%的持续增长。

在我看来，近几年欧美两地仍然是血透行业的主战场，这主要是由较早的医疗可及性、老龄化和较为完善的国家医保和商业保险这三个因素共同作用的结果。中国、印度等发展中国家，由于人口基数大，人口增长快，在政府的不断努力下，医疗基础设施不断完善，医药人才也在逐年增加，整体经济的稳步发展和局部城市经济的迅猛发展，使得原本患有肾病却未得以治疗的患者越来越多地提高治疗的可及性。所以说，血透市场现在是欧美的，但终究是属于中国等新兴市场的。此话何以见得，以两个维度的数据：透析治疗率和选择血透人数的百分比，来预测中国血透市场的规模。

目前血透人均年费用在7.5万元左右；

ESRD(EndStageRenalDisease终末期肾病)患者总人数约万，暂不考虑患者人数增加。

血透市场规模=ESRD患者总人数×透析治疗率×血透人数占比×单次血透费用

预测的数据见下表：

资料来自：中国卫生发展绿皮书

HD目前国内的市场规模大约是亿元。总上表可以看出，在不考虑终末期肾病患者人数增加的前提下，只要把透析治疗率和选择血透人数的百分比都提高80%左右，市场规模就会翻一番，到达亿元。而实际情况是，国内的终末期肾病患者人数是在逐年增加的，所以以上表模型为例，血透市场还有很大的上升空间。

综上所述，中国在面临老龄化，人口基数大，人口增长快，经济发展迅猛，医疗需求广阔，医疗费用占人均收入的百分比和绝对值都将逐年增加。想必这些原因也是中国最近能进入ICH的重要因素，也是越来越多医药界海归回国的原因。亚洲，特别是中国医疗市场，有着宽广的前景。所以，各大国际制药企业(MNC)都有针对新兴市场的高层策略和针对性的落地产品。有的企业甚至部署了专门的新兴市场部和新兴市场研发中心。

费森尤斯集团结构

进入重头戏，对全球血透行业老大费森尤斯的回顾和剖析。费森尤斯是一个医药集团，财富(Fortune)世界排名中，费森尤斯集团年世界强名列第名(上一年排名:)。

整个集团旗下包括五大分支：

费森尤斯医疗（FreseniusMedicalCare，FMC）：全球最大的透析产品和透析服务的提供商。

费森尤斯卡比（FreseniusKabi）：输液治疗和临床营养领域领导者。

费森尤斯赫里奥斯（FreseniusHelios）：欧洲最大医院集团之一。

费森尤斯奥美德（FreseniusVamed）：全球医疗保健项目设计、建设与运营管理。

费森尤斯生物技术（FreseniusBiotech）：基因治疗、移植和再生药物研发。

里程碑和时间轴

年，赫氏药房(Hirsch)建立，费森尤斯家族于18世纪获得所有权。

年，费森尤斯制药公司正式成立。

年，生产企业从Hirsch药房脱离，搬至目前的总部巴特洪堡。

年，费森尤斯做为代理商，开始销售透析机和透析器。

年，生产合成聚砜纤维膜。

年，费森尤斯与北京制药企业合资，建立了北京费森尤斯卡比医药有限公司。主要领域是麻醉和肾病营养治疗。费森尤斯卡比在中国有两家合资企业：华瑞制药和北京费森尤斯卡比医药有限公司。此外，在北京和无锡还有两个生产基地。

年，费森尤斯收购了美国透析服务公司NationalMedicalCare，并与自身的透析业务部门合并，成立了专门经营透析业务的子公司费森尤斯医疗公司FreseniusMedicalCare，从此透析业务从费森尤斯集团中独立出来。

3年，创下年产0万台透析器的新纪录。

4年3月，费森尤斯卡比亚太有限公司正式在北京成立办事处，旨在推动输液和输血领域的技术发展，提供用于危重疾病、手术期间的输血、输液管理的系列设备和器械。

6年，收购了美国肾病透析服务公司RenalCareGroup（雷纳医疗集团），使其透析中心数量和患者数量均增长了80%以上，从而确立了全球领先的市场地位。

7年，生产透析器累计达到5亿支。

7年7月，在常熟成立了江苏费森尤斯医药用品有限公司，集研发和生产功能于一体。主要生产血液透析的血路管、输液组件、透析器等。产品主要面向国际市场销售，部分产品面向国内市场。

年，收购了竞争对手金宝公司的腹膜透析业务，增强了在腹膜透析领域的竞争力。有意思的是，做为透析行业举足轻重的另一大公司-百特，于年收购了金宝公司的血液透析业务。

DamonAlison共同创意，图片由Alison后期制作

两家公司从金宝(Gambro)那里选定自己手里的“牌”后，我为大家整理了年和年，两家公司在血透产品和腹透产品的全球市场份额。

年，与瑞士公司Galenica组建了合资公司，开始销售慢性肾衰竭治疗药物

年，收购LibertyDialysis等，扩大国际透析服务业务

年，费森尤斯公司成立周年，生产血透机累计达到50万台。

费森尤斯各型号血透机及上市时间

资料来自：FreseniusMedicalCareannualreport

年，生产透析器累计达到10亿支。

年，收购了印度桑德尔肾科服务（SandorNephroServices）85%的股份，后者在印度有50家血透诊所，是印度第二大的血透服务商。

在印度的并购，可以看出FMC致力于新兴发展中国家的布局，看中的是人口基数庞大，随着经济发展医疗可及度的提高，和潜在不断出现的庞大的终末期肾衰患者。

近年来，费森尤斯的透析服务和透析产品收入都实现了较快增长，总体上透析服务增速高于透析产品。尤其是6年，费森尤斯收购了雷纳医疗集团，其透析服务增长31%。费森尤斯经过多年的发展已转型为依赖透析服务盈利的企业。年，透析服务占总收入的90%以上。其透析服务业务的发展也进一步促进了透析产品的销售。

研发策略

年约费森尤斯在研发投入4.64亿欧元，占其年销售额的5.2%。基本只用于FreseniusMedicalCare和Kabi这两家分公司，各占27%和73%。

图片来自：Freseniusannualreportof

从“效率”和“增长”两个维度，FMC的研发策略分为六个核心领域。

图片来自：FreseniusMedicalCareannualreportof

第一点：市场领导者（Marketleaders）。毫无疑问，FMC目标是继续做血透行业领头羊。

第二点：垂直整合（Verticalintegration）。“垂直整合”的战略，是沿着产业价值链延伸，发掘企业新的价值增长点。在从事透析产品生产和销售的同时，费森尤斯还通过自己运营的透析中心为患者提供透析服务。而且，费森尤斯集团为进一步增加企业价值，多年来进行了一系列的兼并和收购，使其羽翼越来越丰满。

FMC有自己全产线的血透产品，外加血透诊所。这样的配套组合在我看来很无敌，竞争对手很难找到他的软肋。所以血透行业目前这块大蛋糕被FMC一人分去一大块，就不难理解其他企业只能分到剩余的小块份额。垂直整合的另一个好处是，这样的“一条龙”模式使FMC研发人员有更多机会直接接触患者和临床肾科医生，聆听他们未满足的临床需求，继而高效和针对性的改进或研发所需的产品，开发未及的服务。

第三点：全球化产线管理（Globalportfoliomanagement）。主要是通过协同效应来加速新产品在不同国家的上市。在我看来，进口注册能否走快速通道，以及能否免临床是各大制药或医疗器械企业能否加速新产品在中国上市的关键。

第四点：新兴市场（EmergingMarket）。FMC清晰地意识到在新兴发展中国家还有很多未及患者。随着经济的发展，医院或诊所来接受治疗的患者将越来越多，这是一块很广袤的市场。FMC特别指出，在这些新兴发展中国家，中国是他们第一优先考虑的国家。布局在上海的中国设计中心将会专门为中国开发腹膜透析(PD)产品和透析机。以我所见，无论对于费森尤斯、DaVita，还是百特，美国市场和欧洲市场相对已经成熟和饱和。在保持这两块阵地份额的基础上，谁能最早最大化的“占领”中国这块高地，将来谁就能巩固或改变行业领头羊的位置。

第五点：驻家透析。患者能够在家中透析的产品和技术将是研发的核心　　1、规律的透析至关重要。

　　尿毒症患者的肾脏已经很少或者几乎没有毒素的排出了，而必须通过透析清除体内的毒素。大部分患者需要每周透析三次，每次四小时。另外，血管通路（动静脉造瘘术或静脉置管）至关重要，是血液透析的必要条件。　　2、控制好血压。

　　过高的血压对心脑血管等非常不利，并有可能引发脑出血。按时定量吃药，并经常测量血压，如果发现血压仍然偏高，请尽快的告诉医生，以调整药物或者透析方案。　　3、改善贫血。

　　贫血的常见症状有：面色指甲口唇发白，呼吸困难，容易疲劳，头晕，睡眠不好，心慌等等。长期的贫血是个极大的威胁。改善贫血的方法包括坚持使用促红素，铁剂，叶酸，维生素等等。研究显示血红蛋白过高对机体不利，尽可能的使血红蛋白保持在合适的范围。　　4、调整血钙、血磷、甲状旁腺激素水平。

　　定期复查血钙、血磷、甲状旁腺激素，根据病情选择服用含钙或不含钙的磷结合剂、骨化三醇、西那卡塞等。　　5、根据病情，每月复查肾功能，电解质，血常规等基本的检查，定期复查血钙、血磷、甲状旁腺激素、心超、颈动脉超声等。

　　这些结果有助于了解患者的病情变化，对近期的透析效果进行评估，并指导调整下步透析计划和生活饮食等。另外，为了患者的健康，避免交叉感染，每位患者定期复查输血全套。　　6、减少食盐的摄入。

　　因为盐会加重口渴感，增加饮水量。每天所吃的盐最低的标准是平日所吃的食盐减半。良好的生活习惯很重要：清淡饮食，不吃辣椒，戒烟酒，不熬夜等。　　7、控制饮水量。

　　因为过多的饮水将使透析期间体重增长过多，这将加重心脏的负担，使得血压也难以有效的控制，并且会加大超滤量，而过度的超滤很容易出现抽搐，低血压甚至休克，容易出现动静脉内瘘闭塞、心脑血管疾病，甚至猝死可能。透析间期内体重增加不要超过体重的4-5％。尽量的控制饮水量而且不要吃稀饭，面条等含水量多的食物。　　8、尽量不要吃那些含钾量很高的食物。

含钾量高的食物包括：橘子，香蕉，海带，紫菜，豆制品等等，肉，青菜，水果等食物含钾量也很高。很多急诊抢救的透析患者都是由于高血钾，高钾抑制心脏，可导致心跳骤停。　　9、注意劳逸结合。

　　充分的休息有助于病情的缓解，同时适当的运动也有助于身心健康。身体能够耐受的前提下尝试着做些简单的家务活，比如做饭，洗衣，拖地等等，以及适宜的体育锻炼。很多透析患者能够如同健康人一样的生活劳动。　　10、密切　　尿毒症患者容易出现一些小的毛病，比如感冒，咳嗽等等。如果出现咳嗽，发烧，出血，心慌，胸闷，头晕头痛等，请尽快地就医、并及时告诉血透中心的医生护士。

血液透析的原理

血液透析的目的在于替代肾衰竭所丢失的部分功能，如清除代谢废物，调节水、电解质和酸碱平衡。其基本原理有弥散、渗透、对流和超滤。透析膜是一种半透膜，通过血液和透析液在透析膜内外两侧的相对流动，其溶质按浓度梯度差从高浓度一侧向低浓度一侧转运过程，称为弥散；弥散的结果使半透膜两侧溶质浓度达到平衡。若在半透膜一侧加负压从而增加跨膜压，则可使水分从压力高的一侧向压力低的一侧移动，这称为超滤。与此同时也有部分溶质随水一起移动，这称之为对流。上述4种基本现象，构成了透析时溶质、水分的交换，从而构成血透时清除毒素，清除水分，补充必要物质的理论基础。尿毒症病人血中的小分子物质如肌酐、尿素氮、钾等向透析液内扩散，透析液内的离子钠、氯等离子和血中浓度相同，所以，膜内外仍保持平衡，透析液内的碱基、钙离子等则向血中扩散，从而达到清除毒素，纠正电解质紊乱和酸中毒的目的。另外，做普通血液透析主要是通过弥散和超滤来清除小分子物质的，当使用具有高通透性的透析器行血液滤过或血液透析滤过时，由于这种透析器的膜孔径相对大一些，有些中分子毒性物质随着水的跨膜移动而被清除掉。

血液透析的原理

血透专项：您了解血液透析的B浓缩液吗？

团队：SIFIC血液透析专项

血液透析机透析液的流量一般设定为ml/min，相当于每小时血液要暴露于30L透析液并与之发生物质交换，以患者每次透析4小时计算，患者一次血液透析的血液将与L透析液接触。所以，透析液的质量必然会影响血液透析的质量。

透析液是由反渗水和A、B两种浓缩液根据不同的比例混合而成。而B浓缩液pH值为微碱性，比较适合细菌繁殖，因此透析液细菌和内毒素超标与B浓缩液有直接关系。那么，您了解血液透析的B浓缩液吗？

血液透析过程中，血液和透析液经透析膜进行溶质交换，透析液中的有害物质可直接进入血液，以透析液中的内毒素及碎片可穿过透析膜进入到患者体内，导致热源反应，使患者产生低血压、肌肉痉挛、头痛、发热等症状，严重的可导致休克。而长期的内毒素刺激会造成透析的长期并发症如慢性炎症反应等。其中，慢性炎症反应越来越被认识到与肾衰竭患者的心脏疾病、营养不良及促红细胞生成素抵抗有很大关系，而且可能是威胁患者生命的重大因素。

现在高通量透析器的大量使用在提高透析病人透析效果的同时更为内毒素进入血液提供了机会。因此，保证透析液质量是对现代血液透析的基本要求。

一、什么是B浓缩液？

透析液是由反渗水和A、B两种浓缩液根据不同的比例混合而成。A浓缩液为高度浓缩液pH值为酸性（2-5），不适合细菌生长，而B浓缩液pH值为微碱性（7.7-7.9），比较适合细菌繁殖，因此透析液细菌和内毒素超标与B浓缩液有直接关系。

二、供B浓缩液的方式？

血液透析机供B浓缩液的方式有两种:直接提供液体浓缩液和联机干粉在线溶解成液体浓缩液。直接提供液体浓缩液又分为两种，从透析液生产厂家直接采购液体浓缩液和购买干粉在透析中心加入反渗水溶解成液体浓缩液供透析机使用。

联机干粉

目前公认的B浓缩液最佳供液方式。

优点

溶解以后马上使用，可以最大程度的降低细菌繁殖几率，保证最终透析液的微生物质量。

缺点

价格较高。

厂家直接采购液体浓缩液优点

经过生产厂家的消毒抑菌工艺处理过的，在密封不被破坏的前提下可以有半年的保质期。

缺点

体积大，增加运输成本和储存空间，且不能保证密封不被破坏（抑菌环境被破坏）。

购买干粉在透析中心加入反渗水溶解成液体浓缩液优点

成本低和节省储存空间。

缺点

使用此方式最好马上使用，否则细菌会很快繁殖，对透析液的微生物质量影响很大。

对配制B浓缩透析液的分装桶要求也很高：透析结束后剩余浓缩液必须倒掉，用反渗水冲洗桶内。可使用0.3%的过氧乙酸消毒，并检测消毒剂的残留。

特别提醒

B浓缩透析液配置过程中注意事项：

用于配制B浓缩透析液的配液桶应每日用反渗水冲洗。冲洗并非简单的冲洗，而是边冲洗边用清洁刷进行桶壁的刷洗，以保证清洁效果。

冲洗后彻底排净水分，使干燥。

配液桶每周消毒，使用消毒剂应合法有效，使用中消毒剂的浓度应遵循产品说明中要求并记录。

消毒后充分冲洗，并用专用的残留检测试纸进行消毒剂残留检测。

同时注意环境卫生和医务人员手卫生，及时更换手套。

配液相关的物品也要同时进行清洗或消毒，比如搅拌棒等。

这就是与透析液细菌和内毒素超标直接有关的B浓缩液，不知您是否对它已经了解？血液透析相关并发症的防治

血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。据统计年全球有万人接受透析治疗。血液透析相关的并发症、原因、其中涉及的心血管功能监测方法及相关处理方式如下文详述。血液透析14项并发症中就有4项与血压低/高有关，可见CNAP在血液透析科的应用价值极高。

1、低血压

原因：常见的有（1）有效血容量减少（2）血管舒张收缩能力减弱（3）心脏功能减退

CNAP监测：采用奥地利CNAP无创每搏血压及血流动力学监测患者的每搏血压变化，能在第一时间发现低血压，并能通过CNAP找到发生引起血压降低的直接原因，即可通过CNAP观察血管的舒张与收缩能力(SVR)，心脏功能(CO)等，找到原因，并及时纠正。传统的NBP监测血压变化，常常造成低血压漏诊；而且不能量化监测SVR和CO等反应心血管系统功能的参数。CNAP可以每搏连续监测，可预防低血压对血透患者的危害，极具临床应用价值。

处理：根据CNAP提示的低血压报警，立即停止超滤，同时通过静脉管路快速输注生理盐水ml或根据病情需要给予。密切观察血压、SVR、CO等，直至生命体征稳定，可恢复超滤，但开始超滤速度要慢。

2、透析器反应A型和B型

A型（过敏反应型）

过敏反应多发生在透析开始后几分钟至30分钟，可有灼热、呼吸困难、窒息濒临死亡感觉，偶有心脏骤停甚至死亡。轻者表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、鼻卡他、流泪、腹部绞痛、腹渇等。

处理：发现此反应时应立即停止透析，不回血，将管路和透析器内血液丢弃；同时按抗过敏反应处理，应用肾上腺素、抗组织胺药或激素。

B型（非特异性型）

原因：透析器刺激

监测：常发生于透析开始几分钟?1h，或更长时间内，主要表现为胸痛和（或）背痛，需注意与心肌缺血及心绞痛鉴别。

处理：主要是支持治疗，可继续血液透析，予以吸氧及对症治疗。预防方法之一是使用复用程序，但目前尚有争议。另外可换不同透析膜透析器。

3、失衡综合征

发生在透析中、透析结束后不久的一组以神经系统症状为主综合征。轻者有头痛、烦躁不安、恶心呕吐、肌肉痉挛;重者可发生定向障碍、癫痫及昏迷，常伴脑电图改变。

处理：轻者对症治疗，减慢血流速度，并可考虑提前结束透析；有肌肉痉挛时可给予高渗盐水或高糖注射；重者停止透析，气道畅通及支持疗法，一般患者将在24小时内症状改善。对急性透析患者，在开始几次血液透析时应，采用诱导透析方法，逐步增加透析时间，避免过快清除溶质。对慢性透析患者则适当增加透析液钠浓度进行预防。

4、心律失常

首先应明确心律失常的类型，找到并纠正诱发因素如心脏器质性疾病、器质性疾病、血电解质素乱如高钾或低钾血症、低钙血症等，酸碱失衡如酸中毒，合理应用抗心律失常药物及电复律，对于重度心动过缓或存在潜在的致命性心律失常时可考虑安置起搏器。

5、发热

原因：①感染性：系由透析器具/透析液被病原体污染引起，一般发生于透析开始后1h以上；②非感染性：较常见，多为残余消毒液（福尔马林）或变性蛋白残留等引起，少数有透析温度过高，输血反应，超滤过多引起，一般出现于透析开始后1h内，经处理后缓解较快。

处理：复用透析器及管路严格消毒，按程序进行，使用前冲洗充分。严格无菌技术，恰当设定透析液温度。发生后要先明确原因，若为非感染性热源反应，发热后可予皮质激素/抗过敏药物治疗；若为感染性发热，采用相应抗生素积极抗感染治疗。

6、肌肉痉挛

原因：透析中低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因；血电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛，如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。

CNAP监测：通过奥地利CNAP无创每博连续血压监测系统，可及时发现低血压。继而排除由低血压导致的肌肉痉挛。

处理：根据诱发原因酌情采取措施，可快速输注生理盐水（0.9%氯化钠溶液ml，可酌情重复）、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩也有一定疗效。

7、恶心和呕吐

原因：常见有透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应、糖尿病导致的胃轻瘫、透析液受污染或电解质成分异常（如高钠、高钙等）。

CNAP监测：其中的低血压可以通过奥地利CNAP无创每搏连续血压监测系统，得到及时发现。继而排除低血压这一导致恶心和呕吐的诱因。

防治：对低血压导致者采取紧急处理措施，在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐剂。加强对患者的观察和护理，避免发生误吸事件，尤其是神志欠清者。预防措施是避免出现恶心呕吐的关键，如避免透析中低血压发生。

8.头痛

原因：常见有透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外等。对于长期饮用咖啡者，由于透析中咖啡血浓度降低，也可出现头痛表现。

CNAP监测：CNAP能在第一时间发现血压增高，并显示引起血压升高的原因，针对性给药，可及时纠正血压过高，避免因血压过高造成的头痛。

防治：明确病因，针对病因进行干预。如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛对症处理。采取适当预防措施包括应用低钠透析，避免透析中高血压发生，规律透析等。

9.胸痛和背痛

原因：常见原因有心绞痛（心肌缺血)，其它还包括透析中溶血、低血压、空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。

防治：在明确病因的基础上采取相应治疗并适当采取预防措施。

10.皮肤瘙痒

原因：发病机制尚不完全清楚，可能与尿毒症本身、透析治疗及钙磷代谢紊乱等有关。其中透析过程中发生的皮肤瘙痒需要考虑与透析器反应等变态反应有关。一些药物或肝病也可诱发皮肤瘙痒。

防治：采取适当的对症处理措施，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛剂的皮肤润滑油等。针对可能的原因采取预防措施包括控制患者血清钙、磷和iPTH于适当水平，避免应用一些可能会引起瘙痒的药物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免应用对皮肤刺激大的清洁剂，应用一些保湿护肤品以保持皮肤温度，衣服尽量选用全棉制品等。

11.溶血

表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等。

原因：①血管相关因素如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤；②透析液相关因素如透析液钠过低，透析液温度过高，透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲酸、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染；③透析中错误输血。

防治：一旦发现溶血，应立即予以处理。①重者应终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液；②及时纠正贫血，必要时可输新鲜全血，将血红蛋白提高至许可范围；③严密监测血钾，避免发生高钾血症。

预防措施包括：①透析中严密监测血路管压力，一旦压力出现异常，应仔细寻找原因，并及时处理；②避免采用过低钠浓度透析及高温透析；③严格监测透析用水和透析液，严格消毒操作，避免透析液污染。

12、空气栓塞

原因：与任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开、脱落有关，如动脉穿刺针脱落、管路接口松开或脱落等，另有部分与管路或透析器破损开裂等有关。

防治：紧急抢救程序如下：①立即夹闭静脉血路管，停止血泵；②采取左侧卧位，并头和胸部低、脚高位；③心肺支持，包括吸纯氧，采用面罩或气管插管；④如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。

13.透析器破膜

原因：①透析器质量问题；②透析器储存不当，如冬天储存在温度过低的环境中；③透析中因凝血或大量超滤等而导致跨膜压过高有关；④对于复用透析器，如复用处理和储存不当、复用次数过多也易发生破膜。

处理:①一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液；②更换新的透析器和透析管路进行透析；③严密监测患者生命体征、症状和体征情况，一旦出现发热、溶血等表现，应采取相应处理措施。

14.体外循环溶血

原因：凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关。另外如下因素易促发凝血，包括：①血流速度过慢；②外周血Hb过高；③超滤率过高；④透析中输血、血制品或脂肪乳剂；⑤透析通路再循环过大；⑥使用了管路中补液壶（引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流。

防治：轻度凝血常可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。在治疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况，一旦凝血程度加重，应立即回血，更换透析器和管路。重度凝血常需立即回血。如凝血重而不能回血，则建议直接丢弃体外循环管路和透析器，不主张强行回血，以免凝血块进入体内发生栓塞事件。

结论

血液透析14项并发症中就有4项与血压异常（主要是低血压）有关，CNAP全程每搏连续监测血压变化情况，可帮助临床第一时间发现异常并及时救治，大大降低了并发症的发生率。所以，CNAP在血液透析科有极高的应用价值。

丙肝血液透析患者是否必要专机专区透析

近年，血液透析相关感染暴发事件频繁发生，使得血液透析相关感染再次成为了感控人　　血液净化是现代医学常用的替代治疗手段，主要有以下种类：血液透析、血液滤过、连续性动静脉血液滤过、血液灌流、免疫吸附、血浆置换、腹膜透析。

　　一、血液透析

　　是将血液引入透析器中，利用半渗透膜两侧溶质浓度差，经渗透，扩散与超滤作用，达到清除代谢产物及毒性物质，纠正水、电解质平衡紊乱的目的。适应于：1、急性肾功能衰竭；2、慢性肾功能衰竭；3、急性中毒。血液透析无绝对禁忌证，但应尽量避免在下列情况下施行透析，以免发生意外：休克或低血压，难于控制的出血，显著的心脏扩大伴心肌严重受损，严重心律失常。未控制的严重糖尿病、脑溢血及高龄患者。

　　二、血液滤过

　　是依照肾小球滤过功能设计的一种模拟装置。其特点主要有：1、对尿素氮、肌酐等小分子物质的清除略逊于血液透析，但对中分子物质的清除，纠正水、电解质及酸中毒，治疗肺水肿、心包炎、脑水肿却优于血透。2、可明显改善贫血及甘油三脂血症，使高血压易控制。3、血液透析与滤过联用谓之血液透析滤过，可提高血液净化的效率及缩短透析时间。4、缺点是大量置换液的输入，易污染而致发热反应及败血症。

　　三、连续性动静脉血液滤过

　　是利用动静脉压正常压力梯度差，连续性地使血液通过小型滤过器，以达到血液滤过的作用。其特点为：低滤过率，不需用血液滤过机和补充大量置换液。特别适用于急性肾功能衰竭现场救护。

　　四、血液灌流

　　是将患者动脉血引入储有吸附材料的血液灌流装置，通过接触血液使其中的毒物、代谢产物被吸附而净化，然后再回输体内。血液灌流能有效去除血液内肌酐、尿酸、中分子物质、酚类、胍类、吲哚、有机酸及多种药物，但不能去除水分及电解质，因此治疗尿毒症时，一般应与血透或血滤联用。

　　五、免疫吸附

　　是近二十年来发展起来的一种新技术,它将高度特异性的抗原、抗体或某些具有特定物理化学亲和力的物质（配体）与吸附材料（载体）结合,制成吸附剂（柱）,利用其特异性吸附性能,选择性或相对特异性地清除患者血液中内源性致病因子,从而达到净化血液、缓解病情的目的。主要应用于下列疾病：1、重症系统性红斑狼疮。2、原发和复发性局灶性节段性肾小球硬化。3、抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎。4、神经系统疾病：重症肌无力患者血清中有抗乙酰胆碱受体抗体,干扰神经-肌肉传递,导致肌无力,免疫吸附能清除该抗体,迅速改善肌无力症状。5、扩张性心肌病：扩心病患者中已检测到多种不同的自身抗体:心肌肌球蛋白抗体、毒蕈碱能M2受体抗体、线粒体乌头酸水和酶抗体等。6、可用于各种自身免疫性疾病的治疗如抗肾小球基底膜疾病，脂蛋白肾病，Wegener肉芽肿，Ⅱ型冷球蛋白血症，类风湿关节炎，免疫性血小板减少性紫癜，溶血尿毒综合征/血栓性血小板减少性紫癜(HUS/TTP），抗凝血因子抗体介导的凝血异常等。

　　六、血浆置换

　　是将患者血液引入血浆交换装置，将分离出的血浆弃去，并补回一定量的血浆，藉以清除患者血浆中抗体，激活免疫反应的介质和免疫复合物。主要适用于：①免疫复合物性肾小球肾炎和抗肾小球基膜肾小球炎，如肺出血－肾炎综合征等。风湿性疾病和系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎和类风湿性关节炎等。③自身免疫溶血性贫血、溶血性尿毒症综合征和血栓性血小板减少性紫癜等。④重症肌无力、格林一巴利综合症。⑤肝昏迷。⑥毒蕈中毒。⑦重症牛皮癣。⑧肾移植后急性排异反应。⑨高脂血症。

　　七、腹膜透析

　　是利用腹膜作为半渗透膜，根据多南膜平衡原理，将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，通过腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，来达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。主要适应征同血液透析。无绝对禁忌症，但在下述情况不宜腹透：①广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤、近期腹部大手术、结肠造瘘或粪瘘、腹壁广泛感染或蜂窝组织炎、腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变不明者。②膈疝、严重肺部病变伴呼吸困难者。③妊娠。