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新手福利心肌梗死的超声表现
急性心肌梗死是心血管急症之一，是冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血所导致，病情重、变化快、病死率高。虽然心肌梗死有了比较系统有效的治疗办法，但无论哪种治疗办法的预后效果都与及时正确的早期诊断有着密切的关系。近年来，随着心肌梗死诊断技术的不断提高，对于具有典型的胸痛、心电图特征性的ST段抬高以及心肌酶升高的典型心肌梗死诊断并不困难；而不典型心肌梗死（首发症状不典型、心电图表现不典型、心肌标志物不典型）易出现误诊、漏诊，从而延误抢救时机，严重威胁患者的生命安全。超声检查对诊断心肌梗死也有着很大的作用，今天，我们不妨来学习一下心肌梗死的超声表现。
病理改变我们常把心脏比作一个“四居室”的房间，包括左、右心房和左、右心室。冠状动脉可比作下水管路，心脏瓣膜是房和室之间的门，心脏传导系统是电路系统，心肌当然就是墙壁了。而上述四大系统出现相关的疾病，最常见的就是所谓“冠心病”、“瓣膜病”、“心律失常”和“心肌病”。“下水管路”——冠状动脉，是负责心脏血液供应的血管，多种原因可导致冠脉腔内出现粥样硬化斑块，如同下水管道出现垃圾堆积一样，如果不及时干预，就会出现排水不畅，而此时最容易出现的就是“心绞痛”，而某些诱因致使斑块破裂，形成血栓并导致冠脉完全闭塞，如同水管完全堵塞后完全不能排水一样，则会导致心肌细胞缺血坏死，此时称之为“心肌梗死”，因心肌细胞的缺血耐受能力差，数分钟后就会坏死，而且不可逆，故此时，如不能及早开通闭塞血管，会造成严重后果，甚至死亡。
在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，冠状动脉痉挛、斑块出血或血栓形成可导致管腔急性闭塞，血流中断、局部心肌缺血坏死，若仅侵犯心内膜则为心内膜下心肌梗死，若侵犯心肌全层则为透壁性心肌梗死。发病6小时后，受累心肌内可出现中性粒细胞浸润，1周后肉芽长入，开始修复，半年后修复完成形成纤维瘢痕。
几乎在急性冠脉血流中断的同时，该血管供血区域的局部心肌可出现收缩力明显减弱、不收缩或反向运动，使室壁运动不协调，此时超声检查可以及时发现室壁运动异常。
急性心肌梗死8周后，坏死心肌修复形成瘢痕，称为陈旧性心肌梗死，瘢痕为纤维组织，局部变薄，无收缩功能，并可反向搏动，而形成室壁瘤。
心肌梗死超声表现直接征象：
急性期：梗死部位室壁厚度正常或略变薄、回声减低、心内膜可见、心肌三层结构存在；
陈旧性：梗死部位室壁变薄、回声增强、心内膜消失、心肌三层结构显示不清。
梗死部位局部室壁运动幅度及收缩期增厚率明显减低。
间接征象：
左心大；
心腔形态失常；
二尖瓣反流。
示例：急性前壁心肌梗死1左室前壁常用观察切面有左室长轴，二尖瓣水平、乳头肌水平及心尖水平短轴，心尖四腔心切面等。
图1心尖四腔心切面显示心尖部室壁回声减低，心内膜存在，三层结构存在，动态图可以显示心尖部局部室壁运动减低。此患者心肌梗死时间很短，心肌未明显坏死，及时冠脉再通后，室壁会恢复正常，而不出现瘢痕
视频1急性前壁心肌梗死动态图
图2另一例急性前壁心肌梗死患者，心尖四腔心切面显示室间隔下段、心尖部室壁略变薄、回声减低、心内膜隐约可见，动态观察可见室壁运动幅度减低，室间隔下段正常心肌与梗死心肌之间可见明显界线（箭头处）
图3与图2同一患者的心尖左室长轴切面，显示室间隔中下段回声减低、室壁变薄、心内膜显示欠佳。此患者心肌梗死时间较长，心肌部分坏死
示例：陈旧性前壁心肌梗死2图4左室长轴切面显示广泛前壁心肌梗死患者，左室增大、室间隔全段室壁变薄、回声增强、心内膜面消失，运动幅度减低
图5M超显示室间隔（梗死区）回声增强，运动幅度减低，收缩期增厚率减低，左室后壁（非梗死区）室壁厚度及运动未见异常
图6二尖瓣水平短轴切面显示近前壁室间隔及左室前壁室壁变薄、回声增强、心肌三层结构消失
图7M超显示近前壁室间隔运动幅度减低，收缩期增厚率减低，后壁运动正常
图8广泛前壁心肌梗死患者心尖四腔心切面显示左心增大、室间隔全段变薄、心内膜消失、回声增强、运动幅度减低
图9心尖四腔心切面显示左室增大、室间隔中下段室壁变薄、回声减低、心内膜连续中断，局部室壁瘤形成。为前降支供血区的梗死
视频2陈旧性前壁心梗四腔心动态图
视频3陈旧性前壁心梗短轴动态图
示例：陈旧性侧壁心肌梗死3观察左室侧壁常用切面有左室短轴切面、心尖四腔心切面。
图10左室短轴切面显示左室近下壁侧壁心内膜面消失、室壁变薄、回声增强、运动幅度减低。为回旋支供血区的梗死
图11心尖四腔心切面显示左室侧壁基底段（箭头1）心内膜面消失、室壁变薄、回声增强、运动幅度减低，其中间段（箭头2）室壁厚度正常，心内膜面存在，运动正常
示例：陈旧性后壁心肌梗死4观察左室后壁常用切面有左室长轴、左室短轴切面。
图12左室长轴切面显示左室增大，近下壁侧壁（即后壁）室壁变薄、回声增强、心肌三层结构消失、运动幅度及收缩期增厚率减低
图13M超显示近下壁侧壁（后壁）室壁变薄、回声增强、运动幅度及收缩期增厚率减低
示例：陈旧性下壁心肌梗死5观察左室下壁常用切面有二尖瓣水平短轴切面、心尖两腔心切面。
图14左室短轴切面显示下壁、近下壁侧壁（后壁）室壁变薄、回声增强、心内膜消失、心肌三层结构消失
图15下壁心梗患者，短轴切面显示下壁室壁变薄、回声减低、运动幅度减低（箭头处）
图16心尖两腔心切面显示下壁心肌变薄，略向外膨出（箭头处）
图17心尖四腔心切面显示下壁心肌梗死患者合并二尖瓣反流，为后叶脱垂所致。下壁心肌梗死患者常因后内侧乳头肌缺血而引起二尖瓣脱垂、关闭不全
相关知识链接1下壁心肌梗死时因面积相对较小，超声不太容易显示其直接征象，是超声诊断的难点，但其常累及二尖瓣后内侧乳头肌而更容易发生二尖瓣反流，所以对于无名原因（即二尖瓣回声正常）的二尖瓣反流患者要注意排除下壁心肌梗死；同时心尖两腔心切面可以显示下壁的基底段、中间段和心尖段，也就是显示下壁更完整，应作为观察下壁的常规切面。2心肌梗死患者测心功能时，因心脏形态失常，不能使用M型超声的Teichholz法，应使用二维超声的双平面Simpson法进行测量。3心肌梗死患者绝大多数有明显的症状，表现为明显的胸痛、胸闷、压榨感、大汗淋漓等，但少数患者可无症状，也就是少数患者会无意中发现陈旧性心肌梗死而没有心肌梗死的病史。4肥厚型心肌病患者心电图常出现病理性Q波，此时超声心动图是鉴别心肌梗死和肥厚型心肌病的首选手段，超声可以很容易区别这两种病，但是要注意肥厚型心肌病同样可以出现心尖部室壁瘤。5根据心肌梗死演变的时间和心电图图形可以将心肌梗死分为超急性期、急性期、亚急性期（又称近期）和陈旧期，发病开始的4～6小时为超急性期，是抢救心肌梗死的临界时间，也是黄金时间，在这段时间内若冠状动脉血栓或痉挛解除、血流再通，心肌将不发生坏死，可以恢复正常的形态和功能。临床上一般分急性期和陈旧性两期，发病8周（60天）以内为急性期，8周以后为陈旧性。来源：超声时间
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