心电图解析：T 波深颠倒其实不都是心肌缺血

临床上，心电图检查提示T波颠倒非常常见，但是引发T波颠倒的缘由除心肌缺血以外，还有很多。近期，来自华盛顿大学医学院的Goldberger博士等报导了一例非心肌缺血致使T波颠倒的病例，并简单介绍了可引发T波颠倒的病因，全文发表在JAMAInternalMedicine上。

患者，男，30岁，因「进行性劳力性呼吸困难」3个月入院，患者自诉伴随胸骨下和右边胸部偶发钝痛和体重下落。既往得了远端肺栓塞（PE）和抗磷脂抗体综合征。入院查体：体温36.4C，心率60次/分，呼吸18次/分，血压/82mmHg，静息状态下血氧饱和度98%（无额外吸氧），运动状态下氧饱和度82%，S2心音分裂，余体格检查未见明显异常。实验室检查结果未见异常，入院心电图检查结果如下图：

图：心电图检查结果

心电图解析：

初步分析，心电图诊断为窦性心律（心率55次/分），V1-V4导联T波对称深颠倒。根据心电图诊断，斟酌可能为Wellens’综合征（一种与左前降支冠脉严重狭窄相干的综合征）。Wellens’综合征包括2种类型，1型Wellens’综合征心电图表现为心前区导联（通常为V2和V3导联）T波对称性深颠倒；2型Wellens’综合征心电图表现为V2和V3导联T波双向。鉴于患者的心电图表现，应诊断为1型Wellens’综合征。

但是，这只是初步分析，且看进一步心电图解析：（1）右心前区导联高R波与侧壁导联深S波相对应；（2）V1导联R波与S波振幅比值大于I导联；（3）II、III、aVF导联P波振幅大于2.5mm（提示右房扩大）；（4）电轴右偏。在既往没有前壁或下壁心梗病史，左后分支阻滞和右束支阻滞的情况下，这些心电图检查发现符合右心室负荷和右心室肥厚。

再结合患者无先天性心脏病病史（例如肺动脉狭窄、三尖瓣下移畸形和法洛四联症等），患者出现T波颠倒的最可能原由于继发于慢性血栓栓塞型疾病和肺动脉高压的右心室功能不全。

临床分析：

根据患者既往得了抗磷脂抗体综合征，和心电图提示右心室压力或容量负荷，斟酌临床诊断为肺动脉血栓栓塞性疾病。进一步行胸部CT检查未见大面积肺栓塞，但可见双侧节段和亚段肺动脉多处弥漫性慢性肺栓塞。另外，CT检查还发现肺动脉干轻度扩大，双肺实质呈马赛克样变化，代表继发于慢性肺栓塞的血流灌注增强和减弱区域。

经胸超声心动图检查提示左室收缩功能轻度下降，射血分数40%-45%，轻至中度右心室肥厚及中重度右心室收缩功能障碍。考虑到患者血栓栓塞部位位于肺动脉较远端分支，未行肺动脉血栓切除术，而是采取肝素输注并过渡到长时间华法林医治的医治策略。

病例讨论：

仅仅根据心前区导联T波颠倒诊断为Wellens’综合征其实不具有特异性，必须结合临床分析。正以下表所示，从良性变异至急性心梗等威逼生命的病因，都可现T波深颠倒，而且大多数情况下可能是非心肌缺血病因。例如，有数项报导称心电图检查提示T波Wellens’综合征样改变的患者冠脉造影检查未见明显冠脉病变。另外，继发于可卡因和吗啡滥用的冠脉痉挛也可致使Wellens‘样T波颠倒。

表：引发T波深颠倒的部份病因

该病例中的心电图主要在于提示临床医生T波深颠倒常常可能并不是心肌缺血而至，解读T波深颠倒必须根据临床背景，并辨认其它可能其实不明显的心电图异常表现。若将该心电图误判为Wellens’综合征，患者将进行包括侵入性冠脉造影等在内的不必要的心肌缺血性评估。

总结：

1.心前区导联T波颠倒为非特异性改变，可由大量非心肌缺血病因而至；

2.出现右心前区导联T波深颠倒应斟酌右心室负荷和右心室肥厚；

3.对成年患者，在出现右心前区R波高大，电轴右偏和右心前区导联T波颠倒的情况下应斟酌右心室肥厚；

4.认识心电图伪梗死表现避免冠脉造影等不必要的侵入性检查非常重要。

本日发问：

各种低份子肝素可以相互替换吗，为何？

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