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2017ESC和相关学术组织颁布的四大指
ESCAMI-STE管理指南中循证的要做和不要做的信息
推荐
推荐类别
证据水平
初始诊断的推荐
在FMC尽快做12导联ECG记录和判读是指征，最大延误目标是10分钟。
Ⅰ
B
对于所有疑似STEMI的患者，尽快给予具有除颤能力的ECG监测是指征。
Ⅰ
B
缓解低氧血症和症状的推荐
对于SaO2≥90%的患者不推荐常规给氧。
Ⅲ
B
心脏停搏的推荐
对于已复苏的心脏停搏和ECG符合STEMI的患者，推荐直接PCI的策略。
Ⅰ
B
心脏停搏复苏后仍然无反应的患者，早期目标体温管理是指征。
Ⅰ
B
不推荐在自主循环恢复后立即使用大量冷液体快速输入行院前降体温。
Ⅲ
B
院前后勤管理的推荐
推荐STEMI患者的院前管理是基于区域网络旨在得到快速有效的再灌注治疗，努力使尽可能多的患者用得上直接PCI。
Ⅰ
B
推荐有直接PCI能力的中心提供24/7服务，毫无延迟地进行直接PCI。
Ⅰ
B
推荐转送到有PCI能力的中心行直接PCI的患者，绕过急诊室和CCU/ICCU，直接转送到导管室。
Ⅰ
B
再灌注治疗的推荐
对于所有缺血症状≤12小时且ST段持续抬高的患者，再灌注治疗是指征。
Ⅰ
A
如果在STEMI诊断后不能及时行直接PCI，对于没有禁忌证的患者，推荐在症状发作12小时内溶纤治疗。
Ⅰ
A
对于STEMI起病后48小时、无症状的患者，对闭塞IRA的直接PCI不是指征。
Ⅲ
A
直接PCI策略手术方面的推荐
IRA的直接PCI是指征。
Ⅰ
A
推荐直接PCI置入支架（优于球囊血管成形术）。
Ⅰ
A
推荐直接PCI用新一代DES支架优于BMS。
Ⅰ
A
如果由一位有经验的桡动脉操作者来做，推荐桡动脉入路优于股动脉。
Ⅰ
A
不推荐常规使用血栓抽吸。
Ⅲ
A
不推荐常规使用延迟支架置入。
Ⅲ
B
对于进行了直接PCI的患者，围术期和术后抗栓治疗的推荐
推荐在PCI前（或至少在PCI时）使用一种强效的P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛），或者如果这些药缺乏或有禁忌则用氯吡格雷，并维持用12个月，除非有禁忌证如过多出血的风险。
Ⅰ
A
对于所有无禁忌证的患者，推荐尽快予阿司匹林口服或静注（如果不能吞咽的话）。
Ⅰ
B
直接PCI不推荐用磺哒肝癸钠。
Ⅲ
B
溶纤治疗的推荐
推荐在PCI前（或至少在PCI时）使用一种强效的P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛），或者如果这些药缺乏或有禁忌则用氯吡格雷，并维持用12个月，除非有禁忌证如过多出血的风险。
Ⅰ
A
对于所有无禁忌证的患者，推荐尽快予阿司匹林口服或静注（如果不能吞咽的话）。
Ⅰ
B
直接PCI不推荐用磺哒肝癸钠。
Ⅲ
B
溶纤治疗的推荐
当溶纤治疗成为再灌注策略时，推荐在STEMI诊断后，最好在院前的情况下，尽快启动这种治疗。
Ⅰ
A
推荐用纤维蛋白特异的药物（即替奈普酶、阿替普酶或瑞替普酶)
Ⅰ
B
口服或静注阿司匹林是指征。
Ⅰ
B
除了阿司匹林外，氯吡格雷是指征。
Ⅰ
A
对于用了溶纤治疗的患者，推荐抗凝治疗直到血运重建（如果做的话）或住院期间用到8天，抗凝药物可以是：
Ⅰ
A
·依诺肝素静注继以皮下注射（优于普通肝素）。
Ⅰ
A
·普通肝素按体重调整剂量静注一剂继以静滴。
Ⅰ
B
将所有溶纤后的患者立即转运到有PCI能力的中心是指征。
Ⅰ
A
对于心衰/休克的患者，如有适应症，推荐行紧急冠脉造影和PCI。
Ⅰ
A
如溶纤治疗失败（在60-90分钟内ST段回落50%）或任何时候出现血流动力学或心电不稳定、或心肌缺血加重，立即行补救性PCI是指征。
Ⅰ
A
推荐在成功溶栓后2-24小时，如有指征，对IRA血管造影和PCI。
Ⅰ
A
对于初次成功溶纤后复发缺血或再闭塞的患者，必要时紧急冠脉造影和PCI是指征。
Ⅰ
B
对于STEMI患者影像检查和负荷试验的推荐
推荐对所有患者在住院期间行常规超声心动图检查，评估静息左室和右室功能、检出心梗后早期的机械并发症，并排除左室血栓。
Ⅰ
B
STEMI后行为方面的推荐
推荐识别吸烟者，反复提供戒烟劝告，就使用随访支持个体化地用尼古丁替代治疗、伐尼克兰和安非他酮或联合治疗提供帮助。
Ⅰ
A
推荐参与一项康复项目。
Ⅰ
A
STEMI后维持抗栓治疗的推荐
用小剂量（75-mg)阿司匹林抗血小板治疗是指征。
Ⅰ
A
推荐以阿司匹林加替格瑞洛或普拉格雷的形式（或如果替格瑞洛或普拉格雷缺药或有禁忌，则用氯吡格雷）行DAPT，除非有禁忌证如过多出血的风险。
Ⅰ
A
对于存在胃肠出血高风险的患者，推荐一种PPI与DAPT联合使用。
Ⅰ
B
急性期、亚急性期和长期常规治疗的推荐
对于心力衰竭和/或LVEF≤40%的患者，如果没有禁忌证，用β受体阻滞剂治疗是指征。
Ⅰ
A
对于低血压、急性心衰或房室阻滞或严重心动过缓的患者，必须避免静脉用β受体阻滞剂。
Ⅲ
B
如果没有禁忌证，推荐尽早启动高强度他汀治疗并长期维持。
Ⅰ
A
推荐LDL-C目标1.8mmol/L(70mg/dl)或者如果基线LDL-C在1.8-3.5mmol/L(70-mg)之间，至少降低50%。
Ⅰ
B
对于心衰、左室收缩功能不全、糖尿病或前壁梗死的患者，推荐在STEMI头24小时内启动ACEI。
Ⅰ
A
对于心衰和/或左室收缩功能不全的患者，特别是不能耐受ACEI的患者，ARB，最好是缬沙坦，是ACEI的一种替代。
Ⅰ
B
对于LVEF≤40%和心衰或糖尿病、已经接受了一种ACEI和一种β受体阻滞剂的患者，只要没有肾衰或高钾血症，推荐用一种MRA。
Ⅰ
B
在STEMI时左室功能不全和急性心衰管理的推荐
对于所有存在LVEF≤40%和/或心衰证据的患者，为了降低住院和死亡的风险，在血流动力学稳定后即用ACEI（或者如果不耐受则用ARB）治疗是指征。
Ⅰ
A
对于LVEF≤40%和/或心衰的患者稳定后，为了降低死亡、复发性心梗和因心衰住院的风险，推荐用β受体阻滞剂治疗。
Ⅰ
A
对于降衰和LVEF≤40%、没有严重肾衰和高血钾的患者，为了降低心血管住院和死亡风险，推荐用一种MRA。
Ⅰ
B
STEMI时心源性休克管理的推荐
对于心源性休克患者，如果冠脉解剖适宜，立即行PCI是指征。如果冠脉解剖不适宜PCI，或PCI已经失败，推荐紧急CABG。
Ⅰ
B
常规主动脉内球囊反搏不是指征。
Ⅲ
B
心房颤动管理的推荐
地高辛对转复近期发作的心房颤动为窦性心律是无效的，故不是节律控制的指征。
Ⅲ
A
CCB和包括索他洛尔在内的β受体阻滞剂对转复近期发作的心房颤动为窦性心律是无效的。
Ⅲ
B
不推荐用抗心律失常药物预防性治疗来预防心房颤动。
Ⅲ
B
在急性期室性心律失常和传导阻滞管理的推荐
如果没有禁忌证，对于多形性室速和/或室颤患者，静脉内用β受体阻滞剂是指征。
Ⅰ
B
用抗心律失常药物预防性治疗不是指征且可能有害。
Ⅲ
B
室性心律失常长期管理和猝死风险评估的推荐
对于尽管用了优化的药物治疗3个月，仍有症状性心衰（NYHAⅡ-Ⅲ级）和LVEF≤35%、心梗后至少6周、预期至少能生存1年，有良好的功能状态的患者，推荐使用ICD治疗，以降低心源性猝死风险。
Ⅰ
A
ESC=欧洲心血管病学会；STEMI=ST段抬高的心肌梗死；FMC=首次医疗接触；ECG=心电图；SaCO2=血氧饱和度;PCI=经皮冠状动脉介入治疗;CCU=冠心病监护病房;IRA=梗死相关动脉;DES=药物涂层支架;BMS=金属裸支架;DAPT=双联抗血小板治疗;PPI=质子泵抑制剂;LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇;ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂;ARB=血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂;CABG=冠状动脉旁路移植术;MRA=盐皮质激素受体拮抗剂;CCB=钙通道阻滞剂;ICD=植入式心脏复律除颤器。
ESC/ESVS外周动脉疾病诊治指南中要做和不要做的信息
推荐
推荐类别
证据水平
PAD患者管理的一般推荐
在保健中心，推荐建立多学科的血管团队以便为PAD患者的管理作决策。
Ⅰ
C
推荐执行和支持首创精神以提高医疗和公众的PAD、特别是脑血管和下肢动脉疾病的知识。
Ⅰ
C
PAD患者的推荐：最佳药物治疗
推荐所有PAD患者戒烟。
Ⅰ
B
推荐所有PAD患者采用健康的饮食和体力活动。
Ⅰ
C
推荐所有的PAD患者用他汀。
Ⅰ
A
推荐PAD患者降低LDL-C到1.8mmol/L(70mg/dl)，或者如果基线值在1.8-3.5mmol/L(70-mg/dl)之间，降低50%。
Ⅰ
C
推荐伴有PAD的糖尿病患者，严格控制血糖。
Ⅰ
C
推荐有症状的PAD患者抗血小板治疗。
Ⅰ
C
推荐有高血压的PAD患者，控制血压在/90mmHg
Ⅰ
A
PAD患者抗栓治疗的推荐
推荐有症状的颈动脉狭窄患者，长期用SAPT。
Ⅰ
A
推荐在CAS后用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗至少一个月。
Ⅰ
B
推荐有症状的患者长期SAPT。
Ⅰ
A
推荐所有已经血运重建的患者，长期用SAPT。
Ⅰ
C
推荐在在腹股沟下动脉旁路术后用SAPT。
Ⅰ
A
对于孤立的、无症状的LEAD，由于缺乏已证实的获益，常规抗血小板治疗不是指征。
Ⅲ
A
推荐伴心房颤动的PAD患者，当CHA2DS2-VASc评分≥2时，用OAC。
Ⅰ
A
颅外颈动脉影像检查的推荐
推荐用DUS（作为一线）、CTA和/或MRA评估颅外颈动脉狭窄的程度和严重性。
Ⅰ
B
当考虑CAS时，推荐任一DUS检查继以MRA或CTA，以评估主动脉弓以及颅外和颅内循环。
Ⅰ
B
当考虑CEA时，推荐用DUS估计狭窄并经MRA或CTA证实（或在一个专家的实验室做重复的DUS检查）。
Ⅰ
B
对于症状性颈动脉疾病患者血运重建的推荐
只要已经证实死亡/卒中率6%，推荐对颈动脉狭窄70-99%的有症状的患者行CEA。
Ⅰ
A
当决策时，推荐对症状性50-99%的颈动脉狭窄尽快做血运重建，最好在症状发作后14天内做。
Ⅰ
A
不推荐狭窄50%的患者行血运重建。
Ⅲ
A
椎动脉狭窄管理的推荐
无论狭窄程度如何，无症状的椎动脉狭窄血运重建不是指征。
Ⅲ
C
急性肠系膜缺血管理的推荐
对于疑似急性肠系膜缺血的患者，推荐急诊CTA。
Ⅰ
C
慢性肠系膜病变管理的推荐
对于疑似慢性肠系膜缺血的患者，推荐DUS作为一线检查。
Ⅰ
C
对于症状性多血管性慢性肠系膜缺血，推荐行血运重建。
Ⅰ
C
对于症状性多血管性慢性肠系膜缺血，不推荐为了改善营养状态而延迟血运重建。
Ⅲ
C
RAD诊断策略的推荐
推荐DUS（作为一线）、CTA和MRA为确定RAD诊断的成像模式。
Ⅰ
B
不推荐为了筛查动脉粥样硬化性RAD，在ACEI激发和静脉肾素测定前后行肾扫描和血浆肾素测定。
Ⅲ
C
RAD治疗策略的推荐
为了治疗伴有单侧肾动脉狭窄的高血压，推荐用ACEI/ARB。
Ⅰ
B
为了治疗与RAD相关的高血压，推荐用CCB、β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。
Ⅰ
C
对于继发于动脉粥样硬化的肾动脉狭窄，不推荐常规血运重建。
Ⅲ
A
ABI测定的推荐
为了筛查和诊断LEAD，作为一线非侵入性检查，ABI测定是指征。
Ⅰ
C
对于踝动脉不能压瘪或ABI1.40的病例，诸如趾-踝指数、多普勒波形分析或脉搏溶积记录这样的替代方法是指征。
Ⅰ
C
LEAD患者影像检查的推荐
为了证实LEAD病变，作为一线影像方法，DUS是指征。
Ⅰ
C
为了明确LEAD病变的解剖特征和指导优化血运重建策略，DUS和/或CTA和/或MRA是指征。
Ⅰ
C
在治疗决策前，影像解剖学检查的数据应当总是要结合症状和血流动力学检查来分析。
Ⅰ
C
间隙性跛行患者管理的推荐
为了改善步行距离，在一般预防措施的基础上，使用他汀是指征。
Ⅰ
A
推荐间隙性跛行患者进行有监督的运动训练。
Ⅰ
A
推荐间隙性跛行患者，当有监督的运动训练不适宜或不可行时，进行非监督的运动训练。
Ⅰ
C
主-髂动脉闭塞病变血运重建的推荐
推荐对于短的（即5cm)病变行血管内治疗第一策略。
Ⅰ
C
股-腘动脉闭塞性病变血运重建的推荐
推荐对于短的（即25cm)病变行血管内治疗第一策略。
Ⅰ
C
对于不存在手术高风险的患者，其股浅动脉长病变（即≥25cm)，当可用自体静脉和寿命2年时，旁路术是指征。
Ⅰ
B
自体隐静脉是股-腘旁路首选的管道。
Ⅰ
A
腘下动脉闭塞病变血运重建的推荐
在CLTTI的情况下，腘下动脉血运重建是挽救肢体的指征。
Ⅰ
C
为了腘下动脉血运重建，使用大隐静脉作旁路是指征。
Ⅰ
A
CLTI管理的推荐
为了提高肢体挽救率，必须要早期识别组织丢失和/或感染，并转给血管团队。
Ⅰ
C
对于CLTI患者评估截肢风险是指征。
Ⅰ
C
对于伴有糖尿病的CLTI患者，推荐优化血糖控制。
Ⅰ
C
为了挽救肢体，无论何时适合，血运重建都是指征。
Ⅰ
B
对于CLTI患者，干细胞/基因治疗不是指征。
Ⅲ
B
急性肢体缺血患者管理的推荐
在神经功能缺损的情况下，急诊血运重建是指征。
Ⅰ
C
在没有神经功能缺损的情况下，在初次影像检查后数小时个案决定血运重建是指征。
Ⅰ
C
尽快用肝素和止痛剂是指征。
Ⅰ
C
筛查拟行CABG手术患者的颈动脉疾病的推荐
对于近期（6个月）有TIA/卒中病史、拟行CABG的患者，推荐用DUS筛查。
Ⅰ
B
对于没有近期卒中/TIA、需行急诊CABG的患者，颈动脉狭窄的筛查不是指征。
Ⅲ
C
在拟行CABG手术的患者中，颈动脉狭窄管理的推荐
推荐颈动脉血运重建的适应证（如果那样做的话，方法和时机），要在包括一位神经科专家在内的多学科团队内讨论后个体化地考虑。
Ⅰ
C
对于近期（6个月）有TIA/卒中病史、颈动脉狭窄50%、计划行CABG的患者，不推荐行颈动脉血运重建。
Ⅲ
C
对于颈动脉狭窄70-99%、神经学上无症状、计划行CABG的患者，不推荐常规预防性颈动脉血运重建。
Ⅲ
B
筛查和管理并存LEAD和CAD的推荐
对于LEAD患者，推荐作为冠脉造影/介入治疗的首选采用桡动脉入路。
Ⅰ
C
伴有PAD的心脏情况管理的推荐
对于所有考虑心脏移植或心脏辅助装置植入患者，充分的血管评估是指征。
Ⅰ
C
对于伴有房颤的LEAD患者，如CHA2DS2-VASc评分2分，推荐用OAC。
Ⅰ
A
对于拟行TAVI或需要经动脉途径的其他结构化介入的患者，筛查LEAD和UEAD是指征。
Ⅰ
C
ABI=踝臂指数；CABG=冠状动脉旁路移植术；CAS=颈动脉支架；CEA=颈动脉内膜剥离术；CLTI=慢性危及肢体的缺血；CMI=慢性肠系膜缺血；CTA=计算机断层血管造影；DUS=双功超声；eGFR=估算的肾小球滤过率；LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇；LEAD=下肢动脉疾病；MRA=磁共振血管成像；OAC=口服抗凝剂；PAD=外周动脉疾病；RAD=肾动脉疾病；SAPT=单药抗血小板治疗；TAVI=经导管主动脉瓣植入；TIA=短暂性脑缺血发作；UEAD=上肢动脉疾病；CHA2DS2-VAS评分计算如下：充血性心力衰竭史（1分）、高血压（1分）、年龄75岁（2分）、糖尿病（1分）、卒中/TIA或血栓栓塞史（2分）、血管疾病史（1分）、年龄65-74岁（1分）、性别分类（女性1分）。
ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南中要做和不要做的信息
推荐
推荐类别
证据水平
瓣膜性心脏病（VHD）患者中CAD的管理（采自Windecker等）
推荐对于重度VHD和有如下任意一项的患者，在瓣膜手术前行冠脉造影：
·心血管病史
·疑似心肌缺血
·左室收缩功能不全
·40岁及以上的男性和绝经后的女性
·一项或多项心血管危险因素
Ⅰ
C
中、重度继发性二尖瓣反流的评估，推荐冠脉造影。
Ⅰ
C
对于有主动脉瓣/二尖瓣手术主要适应证和冠状动脉直径狭窄≥70%的患者，推荐CABG。
Ⅰ
C
VHD患者中心房颤动的管理
对于伴有中到重度二尖瓣狭窄的房颤患者，不推荐使用NOAC。
Ⅲ
C
对于用了机械瓣膜的患者，NOAC是禁忌证。
Ⅲ
B
外科手术适应证
（A）重度主动脉瓣反流
对于有症状的患者手术是指征。
Ⅰ
B
对于静息LVEF≤50%的无症状的患者，手术是指征。
Ⅰ
B
对于拟行CABG或升主动脉或其他瓣膜手术的患者，手术是指征。
Ⅰ
C
对于择期的主动脉瓣修复可能适合替代瓣膜置换的患者，推荐心脏团队讨论决定。
Ⅰ
C
（B）主动脉根部病变（无论主动脉瓣反流严重程度如何）
对于主动脉根部扩张和三叶主动脉瓣的年轻患者，当由有经验的外科医师主刀时，推荐使用主动脉瓣环成形技术重新植入或重构行主动脉瓣修复。
Ⅰ
C
对于马凡氏综合征有主动脉根部病变升主动脉最大直径≥50mm的患者，外科手术是指征。
Ⅰ
C
主动脉瓣狭窄介入治疗的适应证和介入模式选择的推荐
对于重度、高压力梯度（平均压力梯度≥40mmHg或峰值速度≥4.0m/s）的有症状的患者，介入治疗是指征。
Ⅰ
B
对于重度低血流、低压力梯度（40mmHg）、射血分数降低、有症状的主动脉狭窄患者，和排除了假性重度主动脉瓣狭窄、有收缩期血流保留证据的患者，介入治疗是指征。
Ⅰ
C
对于有严重共病的患者，当介入治疗不可能改善生活质量和生存率时，不应当做介入治疗。
Ⅲ
C
只有在具备心内科和现场心外科的中心，两个科室有结构性的协作包括一个心脏团队（心瓣膜中心），才能做主动脉瓣介入治疗。
Ⅰ
C
介入治疗的选择必须基于技术适宜性，细致的个体化的评估，并权衡每种模式的风险与获益（要考虑的方面列于表7）。此外，还必须要考虑当地的专门技术和特定介入治疗的预后数据。
Ⅰ
C
对于手术风险低（STS或EuroSCOREⅡ4%或logisticEuroSCOREⅠ10%和不存在未包括在这些评分中的其他风险因素如衰弱、瓷化主动脉和胸部放疗后遗症）的患者，推荐行SAVR。
Ⅰ
B
对于通过心脏团队评估不适合SAVR的患者，推荐行TAVI。
Ⅰ
B
对于存在外科手术风险增高（STS或EuroSCOREⅡ≥4%或logisticEuroSCOREⅠ≥10%和不存在未包括在这些评分中的其他风险因素如衰弱、瓷化主动脉和胸部放疗后遗症）的患者，SAVR与TAVI之间的决策应当由心脏团队根据个体化的病人特征来做出（见表7），适合于经股动脉入路的老年患者，支持行TAVI。
Ⅰ
B
对于重度主动脉瓣狭窄和不是由于其他原因引起的收缩期左室功能不全（LVEF50%）的无症状的患者，SAVR是指征。
Ⅰ
C
对于无症状的重度主动脉瓣狭窄、和显示明确与主动脉狭窄相关运动症状的异常运动试验的患者，SAVR是指征。
Ⅰ
C
对于拟行CABG、升主动脉或其他瓣膜手术的重度主动脉瓣狭窄患者，SAVR是指征。
Ⅰ
C
重度原发性二尖瓣反流介入治疗的适应证
当预期结果耐久时，二尖瓣修复应当是首选的技术。
Ⅰ
C
LVEF30%的症状性患者，外科手术是指征。
Ⅰ
B
有左室功能不全（LVESD≥45mm和/或LVEF≤60%)的无症状患者，外科手术是指征。
Ⅰ
B
慢性继发性二尖瓣反流介入治疗的适应证
拟行CABG和LVEF30%的重度继发性二尖瓣反流患者，外科手术是指征。
Ⅰ
C
临床上显著的（中度到重度）二尖瓣狭窄（瓣膜面积≤1.5cm)，PMC和二尖瓣手术的适应证
没有PMC不利特征的症状性患者，PMC是指征。
Ⅰ
B
有手术禁忌证或存在手术高风险的任何症状性患者，PMC是指征。
Ⅰ
C
不适合PMC的症状性患者，二尖瓣手术是指征。
Ⅰ
C
三尖瓣手术的适应证
重度三尖瓣狭窄有症状的患者，手术是指征。
Ⅰ
C
拟行左侧瓣膜介入治疗的重度三尖瓣狭窄患者，手术是指征。
Ⅰ
C
拟行左侧瓣膜手术治疗的重度原发性三尖瓣反流患者，手术是指征。
Ⅰ
C
有重度孤立的原发性三尖瓣反流而没有严重右室功能不全的症状性患者，手术是指征。
Ⅰ
C
拟行左侧瓣膜手术的重度继发性三尖瓣反流患者，手术是指征。
Ⅰ
C
主动脉瓣/二尖瓣人工瓣膜的选择——支持机械人工瓣膜；决策基于下述几项因素综合考虑
根据知情的患者的意愿和没有长期抗凝的禁忌证，推荐用机械人工瓣膜。
Ⅰ
C
对于存在加速结构性瓣膜退化风险的患者，推荐用机械人工瓣膜。
Ⅰ
C
主动脉瓣/二尖瓣人工瓣膜的选择——支持生物瓣膜；决策基于下述几项因素综合考虑
根据知情的患者的意愿，推荐用生物瓣膜。
Ⅰ
C
当不可能达到质量良好的抗凝（依从性问题、没有现成的可用）时，或因为出血风险高（既往大出血、共病、不愿意、依从性问题、生活方式、职业等）而有禁忌时，推荐用生物瓣膜。
Ⅰ
C
尽管长期抗凝控制良好，但因机械瓣膜血栓形成而重复手术时，推荐用生物瓣膜。
Ⅰ
C
使用机械瓣膜和生物瓣膜患者抗凝治疗的适应证
机械瓣膜
对所有患者，推荐终生使用一种VKA口服抗凝治疗。
Ⅰ
B
当VKA治疗应当中断时，推荐使用治疗量的UFH或LMWH桥接。
Ⅰ
C
提供适当训练和做质控，推荐INR的自我管理。
Ⅰ
B
NOAC的使用是禁忌证。
Ⅲ
B
生物瓣膜
对于有其他抗凝适应证的手术或经导管植入生物瓣膜的患者，推荐终生口服抗凝治疗。
Ⅰ
C
人工瓣膜功能不全的管理
对于没有严重合并症的危重患者的阻塞性血栓形成，推荐紧急瓣膜置换。
Ⅰ
C
生物瓣膜血栓形成在考虑重新介入治疗前，推荐使用一种VKA或UFH抗凝。
Ⅰ
C
如果瓣周漏与心内膜炎相关或引起了需要反复输血或导致严重症状的溶血，推荐重新手术。
Ⅰ
C
对于存在跨人工瓣膜压力梯度显著增高（排除了瓣膜血栓形成后）或重度反流的的症状性患者，推荐重新手术。
Ⅰ
C
VHD=瓣膜性心脏病；CAD=冠心病；NOAC=非维生素K拮抗剂口服抗凝药（新型口服抗凝药）；LVEF=左室射血分数；CABG=冠状动脉旁路移植术；STS=胸外科学会；EuroSCORE=欧洲心脏手术风险评分系统；SAVR=外科手术主动脉瓣置换；TAVI=经皮主动脉瓣植入；PMC=经皮二尖瓣联合部切开术。
ESC/EACTS关于冠心病双联抗血小板治疗更新指南的重点
Ⅰ类和或Ⅲ类有A级或B级证据的推荐
推荐
推荐类别
证据水平
关于P2Y12抑制剂选择和时机的推荐
对于ACS患者，包括原先用了氯吡格雷（当推荐用替格瑞洛时应当停用）治疗的患者，无论初始治疗策略如何，如果没有禁忌证，推荐在阿司匹林基础上用替格瑞洛（mg负荷剂量，90mg，b.i.d.）。
Ⅰ
B
对于拟行PCI的ACS患者，如已经用了P2Y12抑制剂的NSTEMI或初始保守治疗的STEMI明确了PCI指征的患者，或紧急进行了冠脉导管的患者，如果没有危及生命的出血高风险或其他禁忌证，推荐在阿司匹林的基础上用普拉格雷（60mg负荷剂量，10mg，o.d.）。
Ⅰ
B
对于已知冠脉解剖并决定进行PCI的患者以及STEMI患者，一般推荐用一种P2Y12预处理。
Ⅰ
A
对于拟行冠支架置入的稳定性CAD患者和不能接受替格瑞洛或普拉格雷有既往颅内出血或有OAC适应证的ACS患者，推荐在阿司匹林的基础上用氯吡格雷（mg负荷剂量，75mg，o.d）。
Ⅰ
A
对于接受了溶栓治疗的STEMI患者，推荐在阿司匹林的基础上用氯吡格雷（年龄≤75岁的患者，mg负荷剂量，75mg，o.d）。
Ⅰ
A
对于冠脉解剖未知的NSTE-ACS患者，不推荐用普拉格雷。
Ⅲ
B
当双联抗血小板治疗时减少出血的措施
如果由一位有经验的桡动脉操作者来做冠脉造影和PCI，推荐桡动脉入路优于股动脉入路。
Ⅰ
A
对于用DAPT的患者，推荐每天阿司匹林的剂量为75-mg。
Ⅰ
A
推荐一种PPI和DAPT联用。
Ⅰ
B
不推荐在选期支架置入前后行常规血小板功能检测来调整抗血小板治疗。
Ⅲ
A
口服P2Y12抑制剂之间的转换
对于以前接触了氯吡格雷的ACS患者，无论氯吡格雷的使用时机和负荷剂量如何，如果没有替格瑞洛的禁忌证，推荐在入院后早期从氯吡格雷转换到替格瑞洛，负荷剂量mg。
Ⅰ
B
在PCI治疗的ACS患者中，DAPT的疗程
对于用了冠脉支架置入治疗的ACS患者，推荐在阿司匹林的基础上用P2Y12抑制剂DAPT12个月，除非有禁忌证如过多出血的风险（如PRECISE-DAPT≥25）。
Ⅰ
A
对于进行药物治疗管理的ACS患者DAPT的疗程
对于单用药物治疗和用DAPT治疗管理的ACS患者，推荐继续用P2Y12抑制剂（替格瑞洛或氯吡格雷）治疗12个月。
Ⅰ
A
推荐替格瑞洛优于氯吡格雷，除非出血风险超过潜在的缺血获益。
Ⅰ
B
对于药物管理的ACS患者，不推荐用普拉格雷。
Ⅲ
B
进行了择期心脏和非心脏手术患者的DAPT
推荐如果出血风险允许，围术期继续用阿司匹林，和术后尽快恢复推荐的抗血小板治疗。
Ⅰ
B
对于进行了择期非心脏手术的患者，不推荐在治疗的第一个月内停用DAPT。
Ⅲ
B
性别考虑
推荐男性和女性患者使用相同的DAPT类型和疗程。
Ⅰ
A
ACS=急性冠脉综合征；CAD=冠心病；DAPT=双联抗血小板治疗；ESC=欧洲心血管病学会；EACTS=欧洲心胸外科协会；NSTE-ACS=非ST段抬高的急性冠脉综合征；OAC=口服抗凝剂；PCI=经皮冠脉介入治疗；PPI=质子泵抑制剂；PRECISE-DAPT=预测拟行支架置入患者的出血并发症和随后的双联抗血小板治疗；STEMI=ST-段抬高的心肌梗死；TIA=短暂性脑缺血发作。
替格瑞洛的禁忌证：既往颅内出血或进行性出血。
普拉格雷的禁忌证：既往颅内出血、既往缺血性卒中或TIA、或进行性出血；不推荐年龄≥75岁或体重60公斤的人用普拉格雷。
虽然有证据表明，质子泵抑制剂并不增加用奥美拉唑所产生的心血管事件风险，但基于药物-药物相互作用研究，奥美拉唑和埃索美拉唑似乎有最高的临床相关相互作用的倾向，而泮托拉唑和雷贝拉唑最低。
作者介绍：胡世红
医院心内科主任
心血管内科主任医师、医学硕士，广西医科大学兼职教授，硕士生导师。曾任广西心血管病学会常委、柳州市医学会会长，现任广西医师协会高血专业委员会副主委、柳州市高血压专业委员会主委。毕业于广西医科大学。从事内科临床工作40余年，对诊治心血管疾病有较丰富的临床经验。近年全文翻译欧美心血管专业临床实践指南10多部，在多个专业网站上发表。
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