收藏梨状肌综合征的诊断和治疗整骨

主要内容

梨状肌综合征

梨状肌作用

鉴别诊断

治疗方案

梨状肌综合征piriformissyndrome

由梨状肌的异常状态引起的坐骨神经周围神经炎。它在临床中经常被忽视或被误诊。梨状肌综合征可以“伪装”为其他常见的躯体功能障碍，例如椎间盘突出，腰神经根病，原发性骶骨功能障碍，骶髂关节炎，坐骨神经痛等。据估计，至少有6％被诊断患有腰痛的患者实际上是梨状肌综合征。

诊断梨状肌综合征的延误可能导致坐骨神经的病理状况，引发慢性躯体功能障碍和疼痛，感觉异常，感觉过敏和肌肉无力的代偿性变化。临床医生面临的挑战是识别梨状肌综合征特有的症状和体征，及时进行适当的治疗。

本文的目的是回顾梨状肌综合征的病理特征以及可用于这种病症的诊断标准和治疗方法。重点整骨疗法原则和实践在诊断和治疗中的应用。

流行病学考虑因素

梨状肌综合征常影响所有职业和活动水平的个体。腰痛患者中梨状肌综合征的发病率相差很大从5％至36％。梨状肌综合征因为与更广泛的股四头肌相关联的生物力学，比如可能女性多见于“Q角”问题。在准确确定梨状肌综合征的真实发病率方面存在困难，因为它经常与其他疾病相混淆。

解剖学特征

梨状肌充当外部旋转器，由于髋部外展肌和屈肌弱，需要梨状肌在行走和站立时提供姿势稳定性。

由髂后上棘到尾骨尖作一连线，在连线上连线距髂后上棘cm处作一标点，此点至股骨大转子的连线，即为梨状肌的体表投影。

出入梨状肌上孔的结构：

臀上神经：

支配臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌。

臀上动、静脉：

供应临近的结构

出入梨状肌下孔的结构：

坐骨神经

股后皮神经

臀下动、静脉

臀下神经

闭孔内肌神经

阴部内动、静脉

阴部神经

髂内动脉在此分为臀上动脉和臀下动脉，分别经梨状肌上，下孔穿出至臀部，分支营养臀肌和髂关节。

正确理解梨状肌综合征需要了解坐骨神经和梨状肌之间关系的变化。

坐骨神经大多数经梨状肌下孔出盆至臀部，继之曲向外下，经大转子与坐骨结节之间垂直下行到股后部。少数情况下，坐骨神经分成两股，一股穿梨状肌，一股出梨状肌下孔；或一股出梨状肌上孔，一股出梨状肌下孔；也有分成多股出盆者。由于坐骨神经或其一部分穿过梨状肌，而患者常因劳累发生肌肉劳损水肿等，受肌肉收缩压迫神经的影响，可出现梨状肌综合征。出现臀腿痛及相应肌的运动障碍。

坐骨神经与梨状肌之间关系的变化：（A）沿着梨状肌下表面离开较大坐骨孔的坐骨神经;坐骨神经分裂穿过梨状肌，胫骨分支通过（B）下方或（C）上方;（D）整个坐骨神经穿过肌肉腹部;（E）沿着梨状肌上表面离开较大坐骨孔的坐骨神经。

在多达96％的人群中，坐骨神经从梨状肌下表面深处的较大的坐骨神经孔退出。

在多达％的人群中，坐骨神经穿透梨状肌，分裂梨状肌，或两者，使这些人易患梨状肌综合征。

坐骨神经可以完全穿过肌肉腹部，或者神经可能分裂成一个分支（通常是腓骨部分）穿过肌肉，而另一个分支（通常是胫骨部分）沿着肌肉向下或向上延伸。

很少，坐骨神经离开沿着梨状肌的上表面坐骨大孔。

临床诊断

梨状肌综合征患者最常见的症状是坐位超过15至0分钟后疼痛加剧。许多患者抱怨梨状肌（即臀部）疼痛，特别是在骶骨和内侧大转子的肌肉附着处。可能是突然或逐渐发作的症状通常与梨状肌的痉挛或坐骨神经的压迫有关。患者可能会抱怨行走困难以及同侧腿内旋的疼痛，例如在盘腿坐姿或走动时发生。

梨状肌的痉挛和骶骨功能障碍（例如扭转）会对骶髂韧带造成压力。这种压力可能导致阴部神经受压或机械应力增加，可能导致腹股沟和骨盆疼痛。压迫坐骨神经的腓骨分支的经常引起疼痛或在大腿后侧感觉异常。通过补偿或促进机制，梨状肌综合征可能导致颈部，胸部和腰骶部疼痛，以及胃肠道疾病和头痛。

这些临床症状直接或间接地与肌肉痉挛，导致神经压迫或两者相关。在梨状肌上触诊的柔软性，特别是在大转子肌肉附着时，是常见的。患者也可能在骶髂关节区域触诊时触痛，坐骨肌切口较大，梨状肌包括可能向膝盖放射的疼痛。

一些患者在梨状肌的收缩引起臀部可触及的“香肠状”肿块。收缩梨状肌还引起同侧外部髋转动。当梨状肌综合征患者在仰卧位放松时，同侧足向外旋转-称为阳性梨状肌征。许多梨状肌综合征患者会有Freiberg或Pace征象。

诊断测试

一些临床试验可用于辅助梨状肌综合征的诊断。这些测试对于临床情况很有用，但是没有针对梨状肌综合征的单一测试。

患者的下肢同侧外旋在仰卧位放松，梨状肌阳性体征。

鉴别诊断

病史和身体评估应包括对臀部的任何创伤以及膀胱变化。物理评估还应包括以下内容：

梨状肌综合征与腰椎间盘突出症

梨状肌综合征在出现坐骨神经痛、跛行、肌萎缩等症状，或合并椎间盘突出者更容易误诊为腰椎间盘突出症。

鉴别点在于梨状肌综合征直腿抬高在60°内疼痛显著，因损伤的梨状肌被拉长至紧张状态时刺激坐骨神经更加严重，但超过60°，梨状肌不再被继续拉长，疼痛反而减轻。疼痛局限在坐骨结节和梨状肌部，疼痛沿坐骨神经反射并出现行走困难，并且在梨状肌的解剖部位可以触及到梭形、腊肠状的块状物。梨状肌紧张试验为阳性。直腿抬高试验与加强试验阳性4字试验阴性为腰椎间盘综合征

神经鞘膜瘤高位神经鞘膜瘤

较少见。症状进行性加重，与活动或休息无关。臀部有较强的Tinel征，但难以在局部扪及条索状瘤体。有时可在B超发沿坐骨神经表面均匀增厚的回声带。手术和病理检查是最终确诊手段

骨科结构检查特别注意腰椎，骨盆和骶骨，以及腿长差异

深腱反射的测试和强度和感觉测试

可以使用病史和身体评估以及神经和放射学测试的组合来排除腰骶神经根病，退行性椎间盘疾病，压缩性骨折和椎管狭窄。

治疗

临床医生应该保持对梨状肌综合征的高度怀疑。如Fishman等认为，早期保守治疗是最有效的治疗方法，他们报告说，超过79％的梨状肌综合征患者使用非甾体类抗炎药（NSAIDs），肌肉松弛剂，冰敷和休息。

如果所有药物和手法治疗失败，最终治疗选择是手术减压。

骨科手法治疗

对于患有梨状肌综合征的患者，整骨疗法治疗（OMT）的目标是恢复正常的运动范围并减轻疼痛。这些目标可以通过减少梨状肌痉挛来实现。间接整骨疗法操作技术已用于治疗梨状肌综合征患者。最常报道用于管理梨状肌综合征的两种间接OMT技术是反向训练(counterstrain)并促进位置释放。这两种技术都涉及移除从梨状肌尽可能多的张力的原理。

方法：

三个压点位置可以通过中间骶骨，梨状肌和后内侧转子的反向训练来解决。

通常要求患者俯卧位，身体受影响的一侧位于治疗床的边缘。在进行反向训练技术时，康复治疗师将患者的受影响的腿放在床外，使其在髋部和膝部弯曲，在臀部外展和外旋。

通过股骨的长轴从膝盖朝向坐骨神经切口收缩。可以将患者治疗时间从执行反向训练时的90秒。

可以使用主动或被动方法执行直接OMT技术。在治疗梨状肌综合征患者中最有用的直接OMT技术包括肌肉能量，静止和高速/低振幅。肌肉能量技术可用于治疗梨状肌痉挛，以及骶骨和骨盆的相关功能障碍。肌肉能量技术没有绝对的禁忌症。患者必须了解所需的肌肉力量和该力的正确方向才能使该技术有效。

物理疗法

梨状肌综合征患者可以通过涉及各种运动锻炼和伸展技术的物理治疗进行治疗。对于医生而言，清楚地展示患者期望进行的伸展是很重要的。还建议患者在家里进行这些锻炼。

如果患者能够在家中进行所需的锻炼，则应建议他/她每天在多个短时间内进行锻炼，每次锻炼仅需要持续几分钟。

物理治疗的最终目标是通过系统程序消除症状，该系统程序旨在增加周围肌肉群和关节的运动范围，以及增加这些肌肉群的支撑强度。特别是，髋关节内收肌的强化已被证明对梨状肌综合征患者有益。

几项研究已经报道了附加的益处可以从物理治疗方式，如热疗法，冷疗法，BTX-A注射，和超声来导出。在物理治疗或家庭治疗期间通常最有效地应用加热或冷疗法，因为它可以减轻与施加于刺激或紧张的梨状肌的直接治疗相关的不适。

如果有长短腿或者骨盆倾斜的朋友，建议及时纠正体态。

如果梨状肌损伤是由于撞击造成的，出现肌肉撕裂，建议在前3天冰敷（每次10-15分钟，每-4小时冰敷一次）以抑制炎症因子，减轻疼痛。但进入慢性期后，可通过热敷以加速血液循环，减轻疼痛，并进行上面的运动康复即可。

如果仅是肌肉紧张，建议热敷臀部肌肉，这有助于缓解肌肉紧张。每次15分钟，如有可能，每-4小时热敷一次。

结论

关于梨状肌综合征的认知存在很多差距，需要增加对这种情况理解的广度和深度，对于患者是必要的。梨状肌综合征患者需要进一步研究，主要涉及流行病学因素，危险因素和最佳治疗方案。从症状发作到初始呈现的时间长度尚不清楚，需要进一步研究。表现出与梨状肌综合征一致的症状和体征的患有腰痛的患者的比例也是未知的并且值得进一步思考。

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