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19期冠心病，病在心头身体不适，先问
冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryheartdisease,CHD)简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化使血管腔下载或闭塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，引起心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。世界卫生组织（WHO）根据临床症状的不同将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。
近年来，冠心病在中老年人群的发病率呈逐年增加，且有有年轻化的趋势。目前公认的冠心病的危险因素包括：高血压、糖尿病、高血脂(其中以低密度脂蛋白LDL为主)、肥胖、吸烟、高龄、工作压力大、缺乏锻炼、久坐生活方式等。作为威胁人类健康的头号杀手之一，冠心病虽在人们心中占有一番席位，但大多数人对于其也只是停留在认识的层面，要真正做到科学预防、规范处理，还需要专业、系统的疾病管理。然而，临床上总是不乏一些冠心病患者由于自身不重视、发现不及时、处理不规范、错过了疾病治疗的最佳时期，最终导致心肌梗死、心律失常、心力衰竭，甚至是猝死等悲剧。普申美就是要让这样的悲剧不再发生！
以下则是一例“冠心病（稳定型心绞痛）”的案例。由于受到当地医疗水平、检查设备、医生资质等条件的限制，患者辗转6个多月都未能得到确实有效的治疗。正当患者手足无措之时，患者的家属在朋友的介绍下找到了普申美。普申美医学顾问团队首先根据患者的基本情况，为患者做了详尽的分析（详见后）；同时，根据患者所患疾病的阶段详细情况，为患者医院、专科，并与最权威的专家深入地沟通后续治疗方案。最后，经过规范化、系统化的治疗，目前患者的病情维持稳定。
病例》》》患者，男，66岁，自觉“活动后胸骨后闷胀4年，加重伴头晕10天”。既往有高血压病史10余年，血压最高达/mmHg（3级很高危组），目前血压控制正常；吸烟、饮酒15余年(目前已戒烟戒酒35年)；否认糖尿病、高脂血症，无家族性高血压、冠心病史。
患医院就诊，医院诊断为“冠心病”予药物治疗（具体不详）。但半年来患者自觉治疗效果欠佳，且有逐渐加重的趋势，故来普申美寻求帮助。
求助》》》1.自己究竟是不是真的患了冠心病？
2.如果是患了冠心病，应该怎样治疗？是否能做手术？
3.冠心病患者日常生活应该注意什么？如何预防？
4.这医院合适？
普申美分析》》》1.冠心病的分类：
世界卫生组织（WHO）将冠心病分为5类：
1）无症状性冠心病：患者有冠状动脉硬化，但病变较轻或有较好的侧支循环，或患者痛阈较高因而无疼痛症状。
2）心绞痛(稳定型心绞痛最常见)：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧的临床综合征。
3）心肌梗死型：症状严重，表现为持续而不易缓解的胸骨后疼痛。它是因血栓阻塞冠状动脉等不同原因导致的冠状动脉狭窄，最终可引起心肌急性缺血性坏死。
4）缺血性心肌病(心力衰竭型）：由于长期心肌缺血可引起心肌纤维化。表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，故又可称为心力衰竭和心律失常型。
5）猝死型：猝死是指自然发生，出乎意料的突然死亡。许多器质性心脏病都可以导致猝死，其中一半以上为冠心病所引起。目前多认为冠心病猝死多系心脏局部发生电生理紊乱、起搏传导功能障碍引起严重心律失常所致。
2.中老年人活动或情绪激动时出现胸痛胸闷，休息可缓解，需警惕冠心病；
冠心病最常见的临床表现为劳力或饱食、情绪激动等诱发的胸骨后压榨性、闷胀性疼痛，范围手掌大小，持续时间1-5min，休息或含服硝酸甘油可缓解，多为稳定型心绞痛。发作时可伴有面色苍白、出汗、焦虑、头晕心悸等症状。
胸痛也可出现在安静状态下或夜间，由冠状动脉痉挛所致，也称变异型心绞痛。倘若胸痛性质发生变化，如新近出现的进行性胸痛，痛阈逐步下降，以至稍事体力活动或情绪激动甚至休息或熟睡时亦可发作，疼痛逐渐加剧、变频，持续时间延长，祛除诱因或含服硝酸甘油不能缓解，此时往往怀疑不稳定心绞痛。
需要注意的是一部分患者的症状并不典型，仅表现为心前区不适、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主。某些患者可能没有疼痛，如老年人和糖尿病患者。另有少部分患者首次发作冠心病即表现为猝死。
对于存在：高血压，血脂异常（总胆固醇过高或低密度脂蛋白胆固醇过高、甘油三酯过高、高密度脂蛋白胆固醇过低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食（高脂肪、高胆固醇、高热量等）、缺少体力活动、过量饮酒，以及社会心理因素等危险因素的患者，更需警惕冠心病的发生。
★普申美病例分析★现在，让我们回到该患者的病例：患者为老年男性，有高血压病史、数十年吸烟饮酒史等冠心病发生的高危因素；其临床表现为劳累诱发的胸骨后胸闷、发作时伴有头晕、微汗、紧张，持续时间3-5min，休息后可缓解；未诉其他不适。结合患者的年龄、性别、既往病史、典型症状等综合分析，初步诊断考虑为“冠心病”。建议患者行进一步的专科检查（如心电图、心脏负荷试验、心脏超声、冠脉造影、血液学检查等）以明确诊断及分类，评估心功能情况，以便指导治疗。
鉴鉴于上述分析，普申美为该患者推荐并成功安排约见**医院心血管科的某教授。
后续跟踪》》》（**医院）
入院后行专科检查：
1.平静时心电图：提示窦性心律，左前分支传导阻滞。（未见心肌有缺血表现）
2.超声心动图：提示心脏内部结构未见异常，左心室功能正常。
3.心脏负荷试验(平板运动)：运动前为窦性心律、ST-T正常，运动中II级水平即出现II、III、aVF、V4-6导联ST段水平下移达0.1mv。(提示增大心脏负荷诱发心肌缺血)
4.颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成。（提示颈动脉硬化与冠状动脉硬化有一定关系；通常冠心病人群的颈动脉内膜增厚和斑块形成的比率远高于非冠心病人群）
5.生化检查：电解质、肝功能、心肌酶（CK-MB）、肌钙蛋白等均未见异常；肾功能：尿酸umol/L升高、其余反应肾功能的指标未见异常；空腹血糖：4.88mmol/L(正常)。
6.糖化血红蛋白（HbA1c）：该患者的糖化血红蛋白为6.2%已超过正常高值6.0%，必须进一步检查明确有无糖尿病。
糖化血红蛋白是人体血液中红细胞内的血红蛋与血糖结合的产物。血糖和血红蛋白的结合生成糖化血红蛋白是不可逆反应，并与血糖浓度成正比，且保持天左右，所以可以观测到天之前的血糖浓度。糖化血红蛋白测试通常可以反映患者近8～12周的血糖控制情况。糖化血红蛋白是糖尿病诊断新标准和治疗监测的“金标准”。
7.糖耐量试验(OGTT试验)：该患者空腹血糖5.2mmol/L；口服糖水后2小时血糖8.2mmol/L，结论糖耐量减低（糖尿病前期症状）。
糖耐量试验(OGTT试验)多用于可疑糖尿病病人的明确诊断。诊断标准：口服糖水后2小时血糖7．8mmoI/L，说明人体对进食葡萄糖后的血糖调节能力正常。2小时血糖介于7．8—11．1mmoI/L之间，说明人体对葡萄糖的调节能力轻度下降，可以诊断糖耐量减低。2小时血糖≥11．1mmoI/L，说明人体处理进食后葡萄糖的能力明显降低，可以确诊糖尿病。
8.血脂水平：均在正常范围。
总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（LDA）或极低密度脂蛋白是冠心病危险因素。高密度脂蛋白是冠心病保护因素。
9.冠状动脉造影：
右冠状动脉：中段、远段轻中度（50%~60%）狭窄。
左冠状动脉：前降支近段、中段严重狭窄病变，其中近段最窄处80%、中段最窄处95%；回旋支近段轻度狭窄病变。
最终诊断：冠心病（稳定型心绞痛）、高血压、糖耐量减低、颈动脉斑块、高尿酸血症。
治疗经过：患者入院后完善一系列相关检查，冠脉造影结果提示为三支血管病变（右冠、前降支、回旋支）；其中右冠、回旋支均为轻度狭窄，未达到支架植入的狭窄标准。因此，仅对前降支近段、中段分别植入1枚心脏支架。
下图为支架植入后的造影图：前降支原狭窄病变已解除，血管显影良好。
最后，经过规范化、系统化的药物及手术治疗，患者症状较治疗前明显缓解，病情至今仍保持稳定。
由此可见，同一疾病，在不同个体、同一个体的不同阶段，表现可迥异，处理可不同；同一症状，病因不同、个体不同、疾病所处的阶段不同，处理更是千差万别。病因不清，诊断未明，头痛医头，脚痛医脚……若从疾病一开始就没有得到正确的指引，找“错”医生，下错诊断，用错方案，治疗效果只会与患者初衷大相径庭，错失良机！疾病管理贴士》》》1.冠心病的病因及发病机制
冠心病绝大多数是由于供应心脏本身的冠状动脉发生粥样硬化，使管腔形成粥样斑块致血管狭窄的心脏病变。
动脉粥样硬化发生的机制是多种复杂因素相互作用的结果，其中“损伤反应假说”已为人们所公认，其主要经历三个阶段：1）血管内皮受损；2）内膜平滑肌细胞、单核细胞、T淋巴细胞迁移、侵袭；3）内膜增厚、脂质沉积及斑块形成。
2.冠心病的治疗
1）调整生活方式：戒烟限酒，低盐低脂饮食，适当锻炼，控制体重等；
2）药物治疗：抗血栓（抗血小板、抗凝），减轻心肌氧耗（β-受体阻滞剂），缓解心绞痛（硝酸酯类），调脂稳定斑块（他汀类调脂药）；
3）血运重建治疗：包括介入治疗（血管内球囊扩张成形术和支架植入术）和外科冠状动脉旁路移植术（俗称冠脉搭桥术）。
药物治疗是所有治疗的基础。介入治疗和外科手术治疗后也需坚持长期的标准药物治疗。对同一病人来说，处于疾病的某一个阶段时可用药物理想地控制病情，而在疾病的另一阶段时单用药物治疗效果往往不佳，此时则需要将药物与介入治疗或外科手术合并使用。
3.冠心病患者在什么情况下需要外科手术治疗？
外科手术是指冠脉搭桥(即CABG)，原理为利用自身血管(内乳动脉、桡动脉、大隐静脉等)在主动脉与冠脉狭窄病变的远端建立旁路(即“桥”)，从而使血液经桥血管跨过冠脉狭窄处，恢复心肌血供。
冠脉搭桥（CABG）手术指征：1.内科治疗不能缓解的心绞痛；2.冠脉造影证实为三支病变，且两支或两支以上的狭窄70%；3.左主干病变，狭窄50%；4.心梗并发症，如室壁瘤形成、室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌断裂或功能失调；⑤PTCA手术意外，需急诊CABG；⑥PTCA术后症状再次出现，不能再次行PTCA者。
随着药物洗脱支架及球囊等材料的不断更新，以及PCI手术的普及和技术的成熟，目前CABG的手术指征正在受到PCI不断挑战，PCI的应用越来越广泛，这无疑将大大降低了CABG围手术期死亡率、住院日、手术创伤等。
4.冠心病如何做到早期预防？
冠心病的一级预防：1）控制血压；2）合理控制饮食及热量摄入，避免超重；防治高血脂，降低人群血脂水平；3）戒烟；4）积极治疗糖尿病；5）避免长期精神紧张及过分激动；6）避免久坐，积极参加体育锻炼。
冠心病的二级预防（ABCDE）法：
A．一般指长期服用阿司匹林(Aspirin)和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。前者具有抗血小板凝集作用，可减少冠脉内血栓形成；后者可改善心脏功能，减少心脏重塑、变形，对合并有高血压、心功能不全者更有帮助。
B．应用β—肾上腺素能受体阻滞剂(Betablocker)和控制血压(BloodPressure)。目前已证实，若无禁忌症的心梗后患者使用β受体阻滞剂，可明显降低心梗复发率、改善心功能和减少猝死的发生。控制高血压，对防治冠心病的重要性是众所周知的，一般来讲，血压控制在/85mmHg以下，可减少冠心病的急性事件，且可减少高血压的并发症，如中风、肾功能损害和眼底病变等。
C．降低胆固醇(Cholesterol)和戒烟(Cigarettes)。众所周知，胆固醇增高是引起冠心病的罪魁祸首，血清胆固醇增高应通过饮食控制和适当服用降脂药如他汀类药，把胆固醇降到4.6毫摩尔/升(毫克/分升)以下，这样可大大降低心梗的再发率。心梗后患者即使血清胆固醇正常也要服降脂药，尤其是他汀类药，这样就能大大降低急性冠脉事件的发生率。因此，凡是心梗患者无论血清胆固醇增高还是正常，都要长期服用降脂药。治疗目标是LDL-C降至1.8mmol/L（＜70mg/dl）或LDL-C降幅超过50%（即“”）。
D．控制饮食(Diet)和治疗糖尿病(Diabetes)。每天进食过多富含胆固醇的食物如肥肉、动物内脏、蛋黄等，是促发冠心病的最大危险因素。因此，心梗后的患者应当远离这些高胆固醇食物，提倡饮食清淡，多吃鱼和蔬菜，少吃肉和蛋。糖尿病不仅可以引起血糖增高，也是引起脂质紊乱的重要原因。在同等条件下，糖尿病患者的冠心病患病率比血糖正常者要高出2—5倍。由此可见，控制糖尿病对冠心病患者是何等重要。
DE．教育(Education)和体育锻炼(Exercise)。冠心病患者应学会一些有关心绞痛、心肌梗死等急性冠脉事件的急救知识，如发生心绞痛或出现心梗症状时可含服硝酸甘油和口服阿司匹林等，别小看这些简单方法，这可大大减轻病情和降低病死率。心梗后随着身体逐渐康复，可根据各自条件在医生指导下，适当参加体育锻炼及减肥。这样不仅可增强体质，也是减少冠心病再发心梗的重要举措。
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（文/滕树恩整理/李楚医生）
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