一过性广泛前壁心肌损伤型ST段抬高

01

临床资料

男性，63岁，间断胸闷、胸痛7年，加重半月入院。既往高血压病史10年，2年前行冠脉造影多支病变，前降支植入支架1枚。

心脏超声：左心房增大，二尖瓣重度反流，主动脉瓣二叶畸形。入院后冠脉造影：前降支全程（含支架内）狭窄95%，第一对角支狭窄90%，回旋支近段狭窄80%，右冠远段狭窄50%，左室后支闭塞。

临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；不稳定型心绞痛；冠脉支架植入术后；高血压病3级（极高危）；二尖瓣重度关闭不全，主动脉瓣二叶畸形，肺动脉轻度高压；腔隙性脑梗死。

图1

心电图分析：

图1：男性，61岁时心电图。窦性心律，心率76bpm，PR间期ms,QRS时限94ms，QRS电轴-39°，QT/QTc/ms。II、III、aVF、V5、V6异常q波。T：V5、V6倒置。

诊断：

窦性心律；QTc延长；陈旧性下壁及前侧壁心肌梗死；T波倒置（前侧壁）

图2

心电图分析：

图2描记于住院期间胸闷、憋气时，与图1比较：窦性心律，心率91bpm，II、aVF导联r波增高，V1导联QRS振幅增大。ST：V1-V6、I、aVL抬高0.10-1.0mV，急性广泛前壁心肌损伤。静脉内给予硝酸甘油，约20分钟后ST段复位。

诊断：

窦性心律；陈旧性下壁及前侧壁心肌梗死；急性广泛前壁ST段损伤型抬高。

图3

心电图分析：

图3：胸闷症状缓解以后，窦性心律下降至64bpm，V1导联QRS振幅降低，V4-V6导联R波升高。ST：I、aVL、V3-V6复位，V1抬高0.10mV，V2抬高0.20mV。T：I、aVL、V3-V6转倒置，V2正负双向，QT/QTc/ms。

诊断：

窦性心律；陈旧性下壁心肌梗死；缺血型T波倒置。

图4

心电图分析：

图4：图3后第2天，与图3比较，无重要变化。

诊断：

窦性心律；陈旧性下壁心肌梗死；慢性心肌缺血。

02

讨论

①急性广泛前壁心肌损伤，患者冠心病，不稳定型心绞痛，冠脉支架植入术后。胸闷、憋气时，心电图2立即出现广泛前壁ST段损伤型抬高，V2、V3、V4导联ST段抬高的程度最重，V2达到了1.0mV。经静脉滴注硝酸甘油，ST段很快恢复到原有的状态，历时约20min，心肌酶未见明显升高。冠脉造影：前降支狭窄95%，ST段抬高时，前降支发生了暂时性完全性阻塞，由冠脉痉挛所致，应用硝酸甘油以后，痉挛缓解，广泛前壁心肌供血得到改善，ST段回落。对前降支再次扩张，植入支架以后，病情稳定。②陈旧性下壁心肌梗死，于2年前由左室后支闭塞所致，及第2钝缘支闭塞引起侧壁心肌梗死，V5、V6导联梗死波形时隐时现，与电极安放部位有关。

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