会议张大庆教授抗心肌缺血治疗新观念

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第14届南方长城心脏病学会议暨潇湘心血管病介入论坛药物治疗会场上，中国医院张大庆教授作了题为“抗心肌缺血治疗新观念”的精彩报告。

前言：稳定性冠状动脉疾病包括一系列的临床疾病，其特征在于冠状动脉粥样硬化病变而缺少急性冠脉血栓形成。抗缺血疗法应该安全地减少临床症状和延长运动时间。

1.标准的抗缺血治疗

硝酸酯：有机的前体药物，产生NO松弛平滑肌细胞，通过抑制钙离子进入平滑肌细胞，阻滞钾通道和细胞膜超极化。

β-受体阻滞剂：可改善左心功能不全或心肌梗死（MI）患者的生存率。

钙离子通道阻滞剂（CCB）：具有异质性，DHP、非DHP（维拉帕米、地尔硫卓）心脏血管选择性不同。

2.新兴抗缺血治疗：生理与代谢

伊伐布雷定：选择性抑制窦房结起搏细胞的If通道，降低心率，无负性肌力作用。

尼可地尔：烟酰胺硝酸酯，ATP-敏感性钾通道开放剂，提供NO供体，直接导致冠状动脉血管扩张。对心肌代谢有轻微作用。

吗多明（Molsidomine）：一种前体药物，在肝脏中转化为有活性代谢产物，具有扩张静脉容量血管、扩张冠脉部分血管，并可通过抑制血栓烷胺起稳定血小板的作用，以及促进NO产生的作用。

雷诺嗪：有活性哌嗪衍生物，主要通过CYP，3A4途径在肝脏代谢。

曲美他嗪：通过抑制线粒体长链3酮酯酰辅酶A硫解酶，减少脂肪酸代谢，增加心肌葡萄糖代谢来改善细胞对于缺血的耐受。

马来酸哌克昔林：抑制肉碱脂酰转移酶（CPT-1），将心肌从脂肪酸代谢转移到碳水化合物代谢，增加葡萄糖和乳酸在心肌中的应用。

别嘌呤醇：一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，可能会减少心肌氧的需求或改善血管内皮细胞功能。

米屈肼：可逆性地抑制肉毒碱的生物合成，通过降低脂肪酸氧化来提高血管张力。

胺碘酮、L-精氨酸、奥马曲拉，经皮给药的睾丸素在慢性心绞痛患者中都被测试过。因为缺乏数据或具有毒性作用，这些药物不能被推荐用于治疗心绞痛。

3.抗缺血的实验性药物

针对有严重冠状动脉疾病且不易接受血运重建术，并有高死亡率和需反复住院的患者。

晚期冠状动脉疾病与持续性心绞痛患者，优化药物治疗是特别重要的。

3.1Rho激酶抑制剂

法舒地尔是一种前体药物，它代谢成盐酸法舒地尔。无基础治疗患者，显著提高TED，同时心率不变，收缩压降低。没有发现严重的副作用。已经使用基础药物治疗的患者，法舒地尔似乎没有任何额外的治疗获益。

3.2螯合治疗

用于北美的慢性心绞痛患者，EDTA加维生素重复给药治疗。糖尿病患者，其结果显示螯合治疗可减少血运重建的需求。尚在试验阶段。

3.3基因治疗

目的：缺血心肌进行血管再生、建立侧支循环。

目前试验并没有得出统一结论，发现是令人鼓舞的，但安全性需要进一步确立。

3.4干细胞治疗

内皮祖细胞可以迁移和增殖形成局部的内皮细胞，促进缺血反应性的新生血管形成。

CD34+干细胞直接注射进入心肌，心绞痛发作频率和TED有明显改善。3年不良事件的风险没有增加。III期临床试验正在进行，将自体CD34+细胞注射入心肌，用TED的改变作为12个月随访的一级终点。

人群：对有症状的患者或有冠状动脉病变存在缺血的患者。

优势：更大程度上减少缺血。

目标：改善症状和预后。

争议：缺少生存获益方面，花费。

危险分层：依据心肌缺血和斑块负荷。

动脉桥、药物洗脱支架的应用改善了血运重建术的临床结局。高危病人可能存在治疗不充分的情况。

1.冠脉病变的评估

狭窄程度和缺血之间的关系仍不确定。缺乏缺血客观证据，特别是中等程度狭窄，应进行血流储备分数（FFR）检查。

FFR≤0.80是进行血运重建术的阈值，FFR指导PCI治疗改善了预后。

FFR的使用可减少50%的血运重建术，但临床少于10%的PCI案例中将FFR作为常规的临床检查。

注射腺苷诱导达到血管最大舒张是其得到广泛使用的障碍。

非充血替代FFR的研究兴趣已经出现，如瞬时无波型比率（iFR）。

冠脉内成像技术（OCT），评估斑块的形态或者通过优化支架的扩张和吻合度来提高PCI的效果。

OCT和FFR相关性研究较少，iFR和OCT作为临床常规检查，尚待进一步验证。

在缺血的部位非侵入性检查和冠状动脉造影结果不一致，还应进行功能性病变评估。

2.策略的选择

2.1血运重建VS.药物治疗

CABG和PCI对于缓解心绞痛更有效。

CABG相比药物治疗能提高生存率尚未得到广泛认可。

FAME2试验，FFR指导PCI治疗与药物治疗两组间的死亡率和心梗发生率无明显差异。

2.2多支冠脉病变：PCIVS.CABG

CABG相对PCI可减少重复血运重建、心肌梗死的风险，尤其是SYNTAX评分＞32的人群；CABG具有更高的卒中风险。

左主干病变解剖复杂性低中度的患者，CABG和PCI的临床结局相当。

2.3特殊人群血运重建策略

糖尿病：

荟萃分析显示糖尿病患者

SYNTAX评分（0-32）：PCI和CABG具有相近的MACCE风险。

高SYNTAX评分（＞32）：PCI较CABG风险增加。

晚期慢性肾病

大型观察机构的数据显示对于肾损害患者CABG优于PCI。

在慢性肾病患者中仍缺乏比较PCI和CABG的随机试验。

严重瓣膜性心脏病

联合CABG手术干预较单纯瓣膜置换降低围手术期不良事件风险，并取得更好的长期生存获益。

缺血性二尖瓣反流患者，CABG联合二尖瓣修复无额外益处。

无法手术或手术风险高的主动脉瓣狭窄患者，推荐经导管主动脉瓣置换，PCI价值存在争议。

对于需要长期口服抗凝药，除非有极高出血风险，新型药物涂层支架优于金属裸支架。

3.新兴的侵入性治疗

1.原则：以患者为中心，改善生活质量为前提。

2.抗缺血药物治疗是基础，联合治疗、个体化治疗。

3.依据FFR，SYNTAX评分指导血运重建具有重要临床价值。

4.心脏治疗团队：非侵入性和侵入性心脏病学家及心胸外科医生。

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