心肌梗死和心肌缺血一

心肌梗死和心肌缺血大多是由冠状动脉粥样硬化引起。

1.心肌梗死

病理：冠状动脉血栓形成或持久痉挛，导致动脉阻塞

性质：持久而严重的急性缺血，可引起组织坏死

临表：突发的胸骨后或心前区压榨性疼痛，可有左上肢牵涉痛，疼痛程度比心绞痛更剧烈，且有濒死感；可无诱因；疼痛持续数小时以上；口服硝酸甘油无效

2.心肌缺血

临床上分为心绞痛和慢性冠状动脉供血不足

(1)心绞痛

病理：冠心病导致的心肌暂时性缺血

性质：一过性心肌供血不足，可以恢复正常，不引起心脏组织的坏死

临表：突发的胸骨后或心前区压榨性疼痛，可有左上肢牵涉痛；持续数分钟；常因劳累或精神紧张而诱发；休息或含服硝酸甘油可迅速缓解

(2)慢性冠状动脉供血不足

性质：心肌慢性缺血

病因：冠状动脉粥样硬化可以直接导致，也可以是急性冠状动脉供血不足额的后遗症

临表：表现隐蔽或无症状

心肌梗死

冠状动脉闭塞引起的冠状动脉分布区域的心肌供血中断，导致持久而严重的心肌急性缺血而引起部分心肌坏死称为心肌梗死。心肌梗死发生时心电图出现显著而特异的改变，对确定诊断、估计病情具有重要价值。

心梗的心电图诊断包括定性、分期、定位三方面。

定性

发生心肌梗死后，随着时间的推移，在心电图上可先后出现缺血型T波改变、损伤型ST段移位和坏死型Q波改变这3种类型的图形。这些心电图改变出现在面对梗死室壁的导联上，而在背离梗死区的导联上表现为大致相反的图形：T波增高、ST段压低、无异常Q波而R波增高，称为“对应性改变”。

缺血型T波改变

缺血最早出现在心内膜下肌层，使面对缺血区的导联出现巨大高耸的T波。当缺血发展至心外膜下肌层时，面对缺血区的导联出现尖深倒置的T波，称为冠状T波。

心内膜层心肌缺血——巨大高耸的T波：

全层心肌缺血——尖深倒置的T波：

损伤型ST段移位

表现为面对损伤心肌的导联ST段呈弓背向上抬高形成单向曲线，这是心肌梗死急性期的特征。

坏死型Q波

持续更久的缺血使心肌细胞在损伤的基础上进一步发生变性坏死，已坏死的心肌不能恢复为极化状态，也不能除极产生动作电流，所以出现坏死型Q波，表现为面对梗死区的导联上Q波异常加深、增宽，R波振幅降低，甚至R波消失呈现QS型。而坏死区周围正常的心肌仍可以进行除极与复极，故心室除极综合向量背离梗死区。在背离梗死区的导联上，表现为大致相反的图形，R波增高而无异常Q波，为对应性改变。

补充

①心肌梗死根据是否出现Q波可以分为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死。非Q波型过去称为“非透壁心肌梗死”或“心内膜下心肌梗死”。但是近年来研究发现，非Q波型心肌梗死既可以是非透壁性、也可以是透壁性。与典型的Q波型心肌梗死比较。这种不典型的心肌梗死多见于多支冠脉病变，多部位的心肌梗死使得向量互相抵消等原因引起了Q波的不典型。

②近年来把急性心肌梗死根据ST段是否抬高分为ST段抬高性心肌梗死和非ST段抬高性心肌梗死。前者是指2个或2个以上的相邻导联出现ST段抬高，后者是指心电图上只有ST段压低或T波倒置。

分期

根据心电图图形的演变过程和演变时间可以分为超急性期、急性期、恢复期（亚急性期）和陈旧期。

定位

发生心肌梗死的部位与冠状动脉分支的供血区域有关。

左冠状动脉前降支发生阻塞的机会最多

引起左心室前壁、心尖部、室间隔前2/3部心肌梗死

其次为右冠状动脉阻塞

引起左心室后下壁、室间隔后1/3部及右心室心肌梗死

左冠状动脉回旋支阻塞

引起左心室侧壁、左心室后壁和室间隔后部心肌梗死

LCMA：左冠状动脉主干

LAD：左前降支动脉

RCA：右冠状动脉

LCx：左冠状动脉回旋支

PDA：后降支动脉

LVBr：左心室支动脉

M:边缘动脉

梗死部位、对应导联和冠脉分支

前间壁：V1、V2、V3——左冠状动脉前降支

前壁：V3、V4、V5——左冠状动脉前降支

广泛前壁：V1~V6——左冠状动脉前降支

下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF——右冠状动脉或左回旋支

侧壁：Ⅰ、aVL、V5、V6——左冠脉前降支的对角支、左冠脉回旋支

正后壁：V7、V8、V9——左冠脉回旋支、右冠脉

以上各部位都是针对左心室而言

为了明确有无后壁或右心室心梗，需要加做V7、V8、V9及V3R、V4R、V5R反映右心室电位变化。

右心室：V1、V3R、V4R、V5R——右冠脉

左心室心肌梗死的心电图定位

确定梗死部位后，可以估计梗死范围的大小

出现的导联越多，说明梗死的范围越大

梗死可有不同的组合：

广泛前壁和侧壁梗死时，V1~V5、Ⅰ、aVL出现梗死图形

后下壁梗死时，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7~V9出现梗死图形

关于心壁分区的说明

左室17段分法和牛眼图

左室的短轴面分为4个壁：前壁、间隔壁、下壁、侧壁

左室的长轴面分为4部分：基底部、中部、心尖部、心尖

这样可以分为17个区，若将短轴切面中心向外周排列起来则构成一个靶心图，状似牛眼，又称“牛眼图”。

前壁对应1、7、13

间壁对应2、3、8、9、14

下壁对应4、10、15

侧壁对应5、6、11、12、16

心尖对应17

此区分法与冠状动脉分布紧密结合：

前降支——主要为前壁及间壁供血

回旋支——主要为侧壁、下壁供血

右冠脉——主要为下壁、间隔壁供血

心肌缺血

急性心肌缺血

1.典型心绞痛

临表：发作为暂时性，一般小于15min

心电图：面对缺血区导联上ST段水平型或下垂型下移；T波倒置、低平或双向

2.变异型心绞痛

临表：常于休息、安静时发作，有明显的周期性，心绞痛时间长程度较重，主要是因为冠脉痉挛引起的严重缺血

心电图：ST段抬高，伴T波高耸，对应导联表现为ST段下移。当发生透壁心肌缺血时，表现为心外膜下缺血或心外膜下损伤，前者为T波深、倒置，后者为ST段抬高。多伴有一过性心律失常，以室性早搏及房室传导阻滞最为多见

3.无疼痛性心肌缺血

临表：无胸痛等症状

心电图：一过性ST-T改变

慢性冠状动脉供血不足

临表：隐蔽或无症状

心电图：

(1)ST段下移

ST段下移有缺血型和近似缺血型2种，以缺血型最有诊断意义

缺血型ST段下移：表现为呈水平型、垂直型或弓背型下移，下移幅度≥0.05mV，下移ST段延长线与R波顶点垂线的夹角≥90°

近似缺血型下移：表现为下移ST段延长线与R波顶点垂线的夹角为81~89°等

J点下移：ST段延长线与R波顶点垂线的夹角≤80°

(2)T波改变

T波低平、双向或倒置

心内膜部分心肌缺血时可出现高大T波

心外膜部分心肌缺血时出现对称倒置T波

文中图片来源：百度图片；来自视频

视频来源：CrashCourse--《解剖与生理》

转载请注明：http://www.foxkr.com/wazz/10074.html