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王骏老年冠心病患者的抗血小板治疗策略该
考虑到老年人群具有高出血风险与高缺血风险并存的特殊性，老年ACS患者选择抗血小板药物时应考虑出血与缺血的平衡，在保证疗效的同时将出血风险最小化。为此，《门诊》杂志特邀医院(医院静安分院)王骏医师分享了其对老年冠心病患者抗血小板治疗策略选择的见解。
医师专访INTERVIEW
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《门诊》：老年人群是心血管疾病高发人群，您是否可以结合多年临床经验，与我们分享一例针对老年冠心病患者应用抗血小板药物治疗的典型病例？
王骏
我印象最深刻的是一位78岁的女性患者，因稳定劳力型心绞痛入院。通过PCI术置入两枚支架后，给予其常规的双联抗血小板治疗（阿司匹林mg+氯吡格雷75mg）。术后药物治疗不到一个月时，患者突然出现消化道出血，出血量较大。入院进行了胃肠镜和肠系膜动脉造影检查，都没有发现明显的出血点。考虑到患者消化道出血可能是阿司匹林所致，于是停止双抗，同时给予该患者静脉用质子泵抑制剂（PPI）药物治疗，一段时间后，出血现象停止。但是此时患者刚置入支架不到一个月，停用双联抗血小板治疗将面临较大支架内血栓风险，于是我们选择换用较强效的新型口服P2Y12受体抑制剂进行单抗治疗。患者服用不到一个月，又发生消化道大出血事件，在他院也并未明确出血原因。考虑到阿司匹林对消化道出血的潜在风险，而氯吡格雷则不同，KICS研究亚组分析显示，与PPI联合不但可降低胃肠道事件且不增加心血管事件风险。最后，我们还是给患者换用阿司匹林+氯吡格雷，但对剂量做了调整，氯吡格雷75mg正常剂量，阿司匹林剂量减半至50mg，同时长期口服PPI药物。在后期的门诊随访中，患者在三四个月左右时又发生出血事件。但此时置入支架已超过三个月，于是我停用了阿司匹林，给予患者单抗氯吡格雷（75mg）治疗，目前为止已有近两年时间，患者预后良好，没有再发生大出血事件。通过该病例我总结到，老年患者的出血风险确实比较高，而且一旦发生出血事件时，如何调整药物治疗策略是临床医师面临的一大挑战。
《门诊》：老年人群因年龄因素，器官结构与功能均有所改变。请您谈谈老年冠心病患者具有怎样的病理生理特点？对于临床药物应用又有哪些需要特别注意的方面？
王骏
老年冠心病患者主要具有三方面特点：（1）症状不典型：老年人因合并症多、疼痛敏感性降低、体质弱、脏器功能减退等因素，常表现为无症状心肌缺血。或表现为不典型症状，比如气促、乏力、精神症状、头晕甚至晕厥等，临床上心律失常和非Q波心肌梗死检出率高，易并发泵衰竭。有报道显示80岁以上老年人冠心病漏诊率和误诊率高达65%。（2）多病共存：老年人常合并多种慢性疾病，最常见共病模式为高血压、糖尿病、冠心病和脂肪肝中2种及以上疾病共存。其中，高血压和冠心病是最常见的共病组合。一项研究报道了老年人高血压与亚临床冠心病之间的关系，提示高血压一方面是共病，同时又是导致老年人冠心病最重要的危险因素，尤其是在90岁以上患病人群中，相反与其他传统的危险因素（吸烟、高脂血症、糖尿病和年龄）呈弱相关。老年人还常伴有老年性瓣膜病、贫血、甲状腺疾病、脑血管及周围血管疾病、肾功能不全等，使病情更为复杂，有时掩盖了冠心病的症状。高龄本身是一独立危险因素。年龄每增加10岁。病死率增加1％。（３）冠状动脉病变复杂：老年人通常冠脉病变迁延多年或因心肌梗死后存活，因此，冠脉病变常为多支血管病变、左主干病变或慢性完全闭塞性病变，且病变弥漫多合并严重钙化，易发生心肌梗死和泵衰竭，且血运重建成功率低、出血和感染等并发症高。在临床药物应用方面，因为老年人群是冠心病的高发人群，所以抗血小板药物在老年冠心病患者，特别是二级预防中的应用比较广泛。由于老年患者的特殊性，临床医师需更加考虑出血风险，在选择抗血小板药物时应注重出血与缺血的平衡。
《门诊》：高龄是引起缺血的危险因素之一，同时老年患者具有易出血体质，出血患者伴随更高的院内死亡风险。请您谈谈在面临老年ACS患者的抗血小板药物选择时，应如何平衡出血与缺血风险来制定治疗策略？
王骏
现有指南对于75岁以上人群的双联抗血小板治疗实际上并没有明确的治疗策略推荐，指南强调，75岁以上老年患者的抗血小板治疗应根据缺血和出血风险评估采用个体化治疗策略。个体化治疗指除了年龄因素以外，还要综合患者的肾功能、体重、既往是否有心肌梗死病史、EF值等进行评价。对于老年ACS患者进行评分是非常重要的，指南推荐DAPT和PRECISE-DAPT评分系统指导抗血小板药物选择。另外，老年稳定型心绞痛患者的药物治疗推荐单用阿司匹林。如果阿司匹林过敏或者造成相关的并发症，可以换用氯吡格雷，但是不推荐使用新型P2Y12受体抑制剂。对于置入了支架的老年稳定性冠心病患者，推荐常规的双联抗血小板治疗，即阿司匹林+氯吡格雷，高出血风险双抗3个月、低出血风向双抗6个月。不推荐新型P2Y12受体抑制剂。其中，阿司匹林目前推荐剂量是75-mg，对于老年患者可以选择较低剂量的75mg。而对于ACS患者而言，新型P2Y12受体抑制剂效果更优，但是TRITON-TIMI38研究显示，与氯吡格雷相比，新型口服P2Y12受体抑制剂增加患者出血风险，在≥75岁患者中无临床净获益，故不建议老年患者使用。新型口服P2Y12受体抑制剂缺乏针对老年患者的循证医学证据，在临床实践中，应根据患者实际情况个体化制定抗血小板治疗方案。在老年ACS患者选用新型口服P2Y12受体抑制剂后，考虑高出血风险可以选择降阶治疗策略，比如通过换用氯吡格雷降低出血风险。
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