血栓溶解疗法
血栓溶解疗法是用外源性激活物激活体内溶解系统，溶解冠脉内的血栓，使冠脉再通，改善心肌灌注，抢救受累心肌，缩小梗塞面积，改善心肌功能，并达到降低病死率的目的。
发展?
早在年Fletcher首先开始应用静脉溶栓疗法，但由于这一疗法未能受到公正的评价，使这项有效治疗方法搁置了20年。直到年Rentrop行冠脉内溶栓并证实血管再通后。年Dewood证明急性AMI90%患者是由血栓形成所致。这两项工作进一步提示临床医生溶血栓治疗急性AMI有一定疗效，因而在近10年内溶栓疗法得以迅速发展。
机理?
无论血栓形成过程中开始的情况如何，最终结局总是可溶性纤维蛋白元，转变成不溶性纤维蛋白，其单体聚成网状结构，网罗血液成份形成血栓，变成凝块。有人报导，90%的急AMI病人，冠状泳内有这样形成的血栓。
但机体可以在血栓形成后，自动激活纤维蛋白溶解系统，溶解已形成的血栓，称之为内源性血栓溶解系统。因此，急性AMI病人，能发生自发性冠脉内血栓溶解，使其开放。德国报导，急性AMI冠脉阻塞再开放率为20~25%。这一点年加拿大克奴得松教授来华后也提到过。具体过程是组织型纤维蛋白溶解酶元激活物（t-pA)，激化纤溶酶元变成纤维溶酶，此酶有溶解新鲜纤维蛋白凝块作用，同时消耗V、Ⅶ因子、凝血酶元。溶栓疗法也就是藉助这一原理，用外源性激活物激活体内溶解系统，溶解冠脉内的血栓，使冠脉再通，改善心肌灌注，抢救受累心肌，缩小梗塞面积，改善心肌功能，并达到降低病死率的目的。
由于冠脉内血栓溶解及时，缺血心肌得以再灌注，可使梗塞范围自外向内的缩小。闭塞40分钟再灌注可挽救60~70%危险区域的心肌；闭塞8小时再灌注，用量再充分，方法再好也无济于事。就再灌注本身而言，虽然可以引起再损伤，但不使梗塞面积扩大限制梗塞面积，也保护了左心室功能，闭塞后15分钟解除的梗塞，可使受损心肌功能全部恢复；2小进后再通，可使缺血区4小时~2周内心肌功能可完全恢复，室壁运动增强。
现状?
1、溶栓分类
（一）冠脉内溶栓。
（二）主动脉根部溶栓。
（三）静脉内溶栓，本法操作不繁杂，便于争取时间，效果令人满意。
2、溶栓剂
（一）链激酶（Streptokinase，SK）
系外源性纤维蛋白溶解激活剂。它首先是与一分子纤溶酶元结合，然后去激活未曾被激活的纤溶酶元变成纤溶酶。因为先结合后激活，因此称为间接激活纤维蛋白溶解系统。激活后的纤溶酶，使纤维蛋白及纤维蛋白元，分解为纤维蛋白降解产物FDP而被消除。此溶栓剂再通率为60~80%
（二）APSAC（对甲氧苯甲酰化纤维蛋白溶酶原-链激酶活化剂复合物）
应用后降压效应较链激酶轻，可以认为是长效SK，是一个有希望的溶栓剂。
（三）尿激酶（Surokinase)
是直接作用于纤维蛋白溶解系统的激活剂，能使纤维溶酶元变成纤维酶，没有先与血溶成份结合的过程，故名之直接激活剂。由肾小管细胞产生，能从尿中分离出。优于链激酶，在于是人体产物，并非外源性，没有抗源性及致热源性。Mathey报告静脉输注冲击量可达u。
纤维蛋白溶酶可拮抗内源性抗纤维蛋白溶酶系统，可溶解所有新鲜血栓，造成全身性血凝溶解状态。应用本药再通率（冠脉内）为60~84%，再通时间30~分钟。
（四）重组尿激酶原活化剂（r-pro-uk）
作用机理尚未确定，具有高度血凝块选择性，此药年开始应用，可60分钟应用70mg
（五）组织型纤维蛋白溶酶元激活剂（t-PA）
人体黑色素细胞制造，应用的是大肠杆菌克隆及翻录人体t-PA基因进行大量生产。它的临床应用特点是效果快，特异性强。t-PA对纤维蛋白具有高亲和力，在循环中的纤维蛋白溶解元，也必须与t-PA纤维蛋白亲近结合，在血栓处就形成了纤维蛋白溶酶，结果血栓溶解。该药特点：
（1）无抗原性及过敏反应；
（2）大量不引起出血；
（3）t-PA衰期短，不引起全身血凝溶解，所以不妨碍紧急施行PTCA及早期CABG，再灌注率90%；
（4）价格便宜，使用方便。
用药开始15~30分钟就能再通，再通率60~70%
（六）重组的t-PA（rt-PA）溶栓效时优于链激酶（SK）溶栓时及溶栓后同时应用肝素及阿斯匹林，能降低再闭塞率。rt-PA与SK或uk联合也能减少再闭塞率，出院后应用华法令加小剂量阿斯匹林（80mg/日），可促使残余血栓溶解。
（七）蛇毒制剂
国内常用的制剂有：（1）去纤酶；（2）蝮蛇抗栓酶（消栓素）；一般先静注1u，然后5%葡萄糖（或盐水）ml加腹蛇抗栓酶1u静脉滴注，第一剂用后2小时未通，可再静注1u。
3、适应症
（一）心肌梗塞的胸通开始6小时内，多主张4小时内，2小时内效果最好，倾向3~4小时内
（二）心前区两个相邻导联，下壁至少有两个导联或I、aVL导联，ST具有病理意义的升高，经硝酸甘油含服不能恢复者，无大Q波时。
（三）心肌缺血性疼痛20~30分钟，硝酸甘油不能缓解。
（四）无溶栓及抗疑反指症。
（五）年龄小于75岁。
4、禁忌症
（一）ST-T升高有异常宽大Q波者（完全或几乎完合梗塞）。
（二）长时间胸痛伴有非特ST-T异常（血栓闭塞率低）。
（三）新近脑卒中、胃肠出血、手术后、创伤心肺复苏术、心源性休克、严重肝肾功能障碍、内膜下梗塞。
（四）疑血机制障碍，内出血。
（五）缺血性疼痛超过6小时（除非ST-T抬高持续存在）。
（六）年龄75岁。
（七）高血压病，血压24/14.4kpa.
（八）扩张型心肌病或口服抗凝剂。
（九）左束支阻滞。
（十）妊妇
（十一）合并其它疾病后期或未期。
（十二）左室肥厚。
5、副反应及并发症
（一）过敏反应（静脉内SK多见，UK少见）
（二）低血压。
（三）再灌注心律失常。
（四）出血倾向，脑出血，心肌内出血，消化道出血。
（五）体位性低血压。
（六）窦缓
（七）再闭塞
（八）房室传导阻滞。
（九）血管撕裂
（十）休克。
6、再通指标
（一）迅速止痛。
（二）心电ST-T抬高迅速下降，2小时下降50%，传导障碍消失，Q波变化加速。
（三）出现再灌注心律失常，舒张晚期室早，加速性室性自主心律，室颤。冠脉溶栓再灌注率达80%。
（四）CK-MB活性迅速升高且峰值提前。
（五）冠造已通。
静脉溶栓过程?
术前准备
（一）作血型、配血、血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶元时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白元测定。
（二）右冠脉闭塞、窦缓、房室传导阻滞、低血压时，可安装临时起博器。
溶栓方法
（一）开始静脉注入或肌注肝素0u，阿司匹林口服0.3g（以后每日0.1g口服）并静点肝素0u，第一天用~mg，使凝血时间为对照组2~2.5倍，FDP正常。第二、三天每日用肝素mg左右，使凝血时间为对照组1.5倍。
（二）近年来国外趋向大剂量短程链激酶（SK）75万u静脉滴注；尿激酶（uk）万u；万u分次加入5%葡萄糖20nl内静注，然后用5%葡萄糖ml加uk50万u静脉滴注。
（三）有条件者可在1/2、1、2、3、6、12小时采血做相关检查，同时描记心电。
副作用处理
可输血及针对机理用止血药和对症处置。
维持疗法
华法令品服三个月，阿司匹林（80~mg/日）口服6个月可加用潘生丁。
溶栓疗法预后
就国外资料而言，美国急性AML溶栓后病死率7.9~8.4%，对照组病死率22%；西德与瑞士急性AMI溶栓后病死率为8.1~10.3%，对照组病死率为13%；也有人报导，急性AMI溶栓后病死率为6.1~6.2%；而对照组病死率为11.2~12.3%
局限性?
溶栓疗法，是心梗塞治疗上的一大进展，但因适应症限制，不能普遍应用于每一例心肌梗塞病人，这又是本法的局限性，同时尚存在溶栓后再闭塞问题，溶栓后最初24小时内再闭塞率为8%左右，住院期间再闭塞率为10~20%，其原因可能与溶栓剂质量、溶栓是否充分、动脉收缩等有关。
国外推荐的治疗方案是；第一小时静脉用rt-PA1mg/kg，静滴SKu，同时静脉推肝素u/kg；静点肝素0u/小时，12小时后调整，使部分凝血活酶时间为正常2~3倍。维持3~5天，开始用阿斯匹林mg/日，静脉用硝酸甘油3~5天（平均动脉压降1.35kPa)，以后华法令加80mg/日，阿斯匹林口服。此方案成功率最高，再闭塞率最低。也有人主张溶栓疗法与PTCA联合治疗，其优点是（1）容易扩张（血栓新鲜）；（2）消除残余狭窄；（3）PTCA+静脉SK危险性小。
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