医学笔记上斜性ST段压低就是心肌缺血吗

病例介绍

一位50岁的男性，有吸烟、高血压、终末期肾病透析、糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暂停的病史，在一次胸骨后胸压痛发作使他从睡眠中醒来后，被送到急诊科。他的心电图如图1所示。初步实验室结果显示血清肌酐8.97mg/dl;钾5.0meq/L;钠meq/L;肌钙蛋白I0.91ng/ml(正常范围0.00-0.03ng/ml)。经阿司匹林、肝素和美托洛尔初步治疗后，症状消退，血流动力学稳定。他被安排在当天晚些时候进行冠状动脉造影，而不是根据ST段抬高急性冠状动脉综合征进行被动冠状动脉造影。

窦性心律，导联I、II、V3-V6均有上斜ST压低。aVL有ST水平压低，aVR导联有ST抬高，aVL有T波倒置

床旁超声显示左心室中度向心性肥厚和左心室增大。远端前外侧节段和根尖节段运动严重减低。左心室射血分数为40%。轻度主动脉瓣狭窄。冠状动脉造影术显示回旋支冠状动脉(LCX)有一个剥离瓣，延伸到一个大的钝缘支/后外侧分支(OM/PL)(图2a)。LCX也有一个大的后降支。未发现其他病变。在OM/PL分支交界处的LCX上放置了一个支架。然而，术后后降支血流减少。动脉开放失败，远端动脉仍然闭塞(图2b)重复心电图显示aVF导联和III导联ST升高(而不是II)，I导联和aVL导联ST镜像压低。此外，在V2-V5中可以看到水平ST压低(图3)。第二天肌钙蛋白I水平上升到.91ng/ml。重复超声显示基底段和中下段运动变弱，但整体左心室射血分数没有恶化。

（a）最初的左冠状动脉血管造影在左前斜投影显示了一个充盈缺损(白色箭头)，类似血栓影位于钝缘支（OM）和回旋支（LCX）的分叉处，LCX延伸为后降支动脉(PDA)。(b)PCI术后:左侧冠状动脉造影显示一个大的OM分支，由于斑块转移到LCX远端动脉，导致远端LCX和左PDA闭塞。黑色箭头‐PDA动脉中的导丝。(C)PCI术前IVUS可见大面积回声斑块及覆盖的回声致密皮瓣，这与斑块破裂导致的夹层和血栓形成是一致的。与正常节段相比，斑块破裂处管腔明显变窄。

干预后，心电图显示窦性心律，aVF导联和III导联ST抬高(不包括II导联)，I导联和aVL导联ST反向压低。此外，在V2-V5中可以看到水平ST压低

讨论

患者表现为非ST段抬高型心肌梗死，这是由于LCX中段的急性剥离引起的，并涉及一个大的OM、PD和PL分支。这是一个不典型的病例，因为自发性冠状动脉夹层通常发生在年轻的女性患者，通常表现为ST段抬高而不是ST段压低。左冠状动脉前降支是最容易受影响的冠状动脉。先前心电图显示6个导联ST上斜性压低，aVRST升高。

在运动负荷试验中观察到的上斜ST压低并没有被认为是心肌缺血的标志。最新的研究数据对这一规定提出了质疑。T波直立的上斜ST压低在心动过速者中很常见，甚至在无心肌缺血者中也很常见。然而，在心率较慢的急性缺血患者中也可以看到同样的模式，并且越来越多地被认为是由心外膜动脉次全闭塞引起的局部心内膜下缺血的标志。这种模式在LAD部分或全部闭塞的患者中被描述。然而，最近的第四版心肌梗死的普遍定义()在心电图表现表中提示心肌缺血为新出现的ST水平或向下的压低。然而，在讨论中，他们将胸前导联上斜ST压低作为LAD动脉闭塞引起的局部缺血的几种典型表现之一。目前的病人是另外一种情况，说明LCX缺血可导致胸前导联上斜ST压低。

据报道，aVR导联ST段抬高代表近端LAD、左主干或多支血管疾病引起的缺血，特别是伴随在6个或6个以上导联ST段压低时。本患者aVR明显ST升高，6导联ST压低。然而，ST压低呈上斜型，而在左主干或多血管疾病引起的缺血中，ST压低呈水平或下斜压低伴T波倒置。此外，除了左主干次全闭塞、近端LAD闭塞或三支血管病变外，aVRST抬高伴弥漫性ST压低可见于这种情况。尤其是严重的主动脉瓣狭窄会导致这种心电图模式。该病人只有轻微的主动脉狭窄，估计不会引起心内膜下缺血。

在经皮冠状动脉介入治疗中，LCX的远端部分，包括PD分支闭塞。这导致了下壁导联III和aVF的ST抬高，以及I、aVL和V2V5的ST压低。Tweetetal.认为初始保守治疗或冠状动脉搭桥手术效果更好。

通常认为III导联ST段抬高多于II导联ST段抬高是右冠状动脉闭塞的预测因素。然而，如果闭塞是远端造成的，我们无法区分左右PD闭塞。我们的病人在III导联和aVF出现ST升高，而II导联没有ST升高，事实上罪魁祸首是LCX。

既往推测下ST段抬高心肌梗死患者中，下壁心梗伴胸前V1-V4ST压低说明梗死累及到了基底下段，因为垂直且平行于前壁。通过心脏磁共振成像，研究表明，在V1-V3中ST压低与下壁缺血区域的前/后平面投影大小相关，而与垂直的基底下段无关。因此，它们应该被认为是下基底部分缺血的镜像变化。

笔者小结：

1、自发性冠状动脉夹层通常发生在年轻的女性患者，通常表现为ST段抬高而不是ST段压低，前降支是最容易受影响的冠状动脉，也存在如本例的特殊情况如LCX

2、心率较快时ST段压低常见，较慢时ST段压低通常提示缺血。

3、主动脉瓣严重狭窄也会出现心内膜下严重缺血改变。

4、笔者认为心电图虽有提示意义，但毕竟是辅助还要结合患者症状，及其他辅助检查。

相关知识链接：

医学笔记

《JAMA》:自发性冠状动脉夹层！

进展

《JAHA》:一个鉴别合并左束支阻滞的急性心梗的新方法BARCELONA标准（荐读）

参考文献

[1]AlamM,NikusK,FiolM,BayesdeLunaA,BirnbaumY.UpslopingSTdepression:Isitacuteischemia?.AnnNoninvasiveElectrocardiol.;24(3):e.doi:10./anec.

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