发现无症状室性心律失常,到底应该如何处理

又一轮的单位体检过去了，很多朋友在拿到体检报告后都喜欢找个医生问问，老刘就有很多朋友问长问短。而体检中发现的一些心电图异常者，被直接从体检中心转到门急诊继续就诊。患者一脸懵圈——也没有不舒服的感觉。无症状的室性心律失常到底要不要处理呢？

作者：刘严单位：医院本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。病例回顾

9岁女孩，在体检时发现心律不齐，被转诊至儿童心脏病科就诊。患儿未诉不适症状，心脏查体除心律不齐外，没有任何阳性体征，胸腹部查体也没有阳性发现。血常规、心肌酶、生化、甲状腺功能检查均正常。基线心电图显示窦性心律，QTc延长，非持续性双向室性心动过速（图1）。超声心动图和心脏核磁共振均显示心脏结构正常，没有心室功能障碍的证据。

图1患儿基线心电图但在查体时，医生发现患者身材矮小，耳朵位置较低，眼距宽，牙齿异常，蓝色虹膜（图2）。图2患儿正侧面照片基因检测发现KCNJ2基因中的D71N突变，最终被诊断为Andersen-Tawil综合征。给予大剂量β受体阻滞剂后效果不佳，后联合普罗帕酮治疗后室早负荷从40%降低到10%。九个月后再次住院，改用氟卡尼和纳多洛尔联合治疗，室早负荷降低到3%。这是一个无症状室性心律失常病例，患者诊断为Andersen-Tawil综合征（ATS）。Andersen-Tawil综合征（ATS），也称为长QT间期综合征第7型（LQT7），是一种罕见的常染色体显性遗传疾病。临床表现为心律失常、畸形和周期性麻痹三联征。心电图多表现为室性心律失常，QT间期延长；畸形为低位耳，眼距过宽，下颌过小，第五指先天性侧弯，并指畸形，身材矮小，脊柱侧凸等。该疾病是由KCNJ2突变导致的，KCNJ2突变可导致儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT）。因此，是否具有CPVT，是否会引起SCD，是临床评估的要点。该患儿经评估没有CPVT的表现，因此SCD风险小，故没有限制患儿的运动，应用β受体阻滞剂联合其他类抗心律失常药物明显减少室性心律失常。随着遗传学、分子生物学研究的进展，很多遗传性心脏病被发现，心律失常诊断再上新台阶。在诊断心律失常时，不要忘了除了常见心血管疾病导致的心律失常意外，遗传因素也是病因，特别是青少年患者。

无症状室性早搏

遗传性心脏病在临床上并不多见，更多的患者是其他原因导致的心律失常。无症状室性早搏常在体检中被发现，是临床上最常见的室性心律失常。虽然“无症状”，但必须进行评估。通过评估，从中发现心血管死亡风险高的患者，进行干预，加强随访，避免诱发心肌病，改善预后。1.良性室早良性室性早搏常起源于心室流出道，下壁导联高电压，电轴向下（Ⅱ、Ⅲ和aVF导联QRS波群振幅总和＞4.5mV）。良性室性早搏很少引起多形性室速或室颤，但如果存在严重的心肌缺血、电解质紊乱、潜在的长QT综合征或早复极综合征时，可能会诱发多形性室速、室颤。一旦出现恶性心律失常，需要积极干预，部分患者需要植入ICD或射频消融治疗。2.频发室早频发室性早搏通常定义为24小时动态心电图室早负荷＞10%~15%。频发室早导致左室功能恶化，罹患室早性心肌病风险增大，可通过药物或导管消融术及标准化心衰治疗逆转。3.识别预后不良的室早通过识别室早预后不良的影响因素（表1），可筛查出高危患者。4.频发室早＞次/24h的处理流程图3对频发室早＞次/24h患者处理流程图对频发室早＞次/24h，应转诊进一步评估以排除潜在的结构性、缺血性心脏病或心电异常相关心脏病，室早负荷＞20%的患者心血管死亡风险高，需要加强随访。怀疑室早性心肌病的患者应给予治疗，无症状室早患者的治疗关键在于潜在心脏疾病的类型和严重程度，通过治疗原发心脏疾病达到改善预后的目的。

无症状室性心动过速

非持续性室性心动过速是指连续3次或3次以上的心室波动，频率超过次/分，持续时间少于30秒。在无确诊心脏病的患者中，无症状非持续性室性心动过速的患病率为0.7%（健康人群）~10%（老年人群）。持续性室性心动过速通常会有症状。无症状非持续性室速患者需要评估患者是否存在心脏电生理疾病，排除潜在心脏疾病，主要是冠状动脉狭窄。即使不存在器质性心脏病或离子通道病，也应详细评估，多数患者需要治疗。LVEF＞40%的无症状非持续性室速患者，无需抗心律失常治疗，但应对潜在心脏病优化治疗。LVEF＜35%无可逆因素的持续性室速患者，在排除急性冠脉综合征后，应考虑植入ICD。最后需要指出的是，器质性心脏病合并无症状室性心律失常，β受体阻滞剂是唯一可以改善预后、降低死亡率的药物。参考文献：[1]贾玉和,马坚,李贤,等.体表心电图两步法快速判定流出道室性早搏的起源[J].中国循环杂志,,25(3):-.[2]DustinNguyen,SunitaJFerns.Asymptomaticventriculartachycardia:diagnosticpitfallsofAndersen–Tawilsyndrome—acasereport.EuropeanHeartJournal-CaseReports[J].,2(3):yty.[3]ArnarDO,MairesseGH,BorianiG,etal.Managementofasymptomaticarrhythmias:aEuropeanHeartRhythmAssociation(EHRA)consensusdocument,endorsedbytheHeartFailureAssociation(HFA),HeartRhythmSociety(HRS),AsiaPacificHeartRhythmSociety(APHRS),CardiacArrhythmiaSocietyofSouthernAfrica(CASSA),andLatinAmericaHeartRhythmSociety(LAHRS).Europace.Mar18.[4]王鑫，刘彤.年欧洲心律学会无症状心律失常处理专家共识解读.中国循证心血管医学杂志.，11,(7):-.预览时标签不可点

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