心讲座新指南新思考急性ST段抬高型

基于不断丰富的临床循证证据结果，第四版“全球心肌梗死定义”横空出世，对心肌梗死这一概念进行了更加全面、完善的阐述。我国医学工作者“与时俱进”，结合各国最新临床研究结果和我国国情，于年底发布《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（）》（以下简称“新指南”），相较于版STEMI指南，这部新指南究竟做了哪些改进？应如何结合指南推荐更好的指导临床实践？

再灌注治疗更新要点

HEARTLECTURE

（一）在再灌注策略的选择上，新指南强调PCI与溶栓并重

发病＜3h的STEMI患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。同时，新指南强调应严格把控院前溶栓指征，患者必须具备以下全部四个条件，即：

急性胸痛持续30min以上，但未超过12h；

心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高，在肢体导联≥0.1mV、胸导联≥0.2mV或新出现的LBBB或RBBB；

年龄≤75周岁；

不能在min内完成急诊PCI。

发病3～12h，直接PCI优于溶栓治疗（I，A），优选直接PCI。接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60～90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI；溶栓成功的患者应在溶栓后2～24h内常规行直接PCI策略（急诊冠脉造影后，根据病变特点决定是否干预IRA）（I，A）。初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞，推荐行急诊冠状动冠脉造影和PCI（Ⅰ，B）。

EARLY-MYO研究结果提示，对于入选的例症状发作6h内、预计PCI相关延迟（FMC-to-B减FMC-to-D）60min的STEMI患者而言，溶栓+侵入策略的完全再灌注成功率高于直接PCI。基于此证据，新指南新增推荐：对于发病时间＜6h、预计PCI延迟≥60min或FMC至导丝通过时间≥90min的STEMI患者应考虑给予半量阿替普酶后常规冠状动脉造影并对IRA行PCI治疗，相比直接PCI可获得更好的心肌血流灌注（Ⅱa，B）。

（二）血栓抽吸级别降低

年发表于Lancet的MATRIX研究提示，桡动脉入路可为ACS患者带来显著获益。同年发表于NEJM的TOTAL研究则显示，对于STEMI患者而言，常规手动血栓抽吸不仅未能降低主要终点事件风险，还增加了卒中风险。因此，相较于年版STEMI指南，新指南对DES支架、桡动脉入路的推荐等级予以提升，但却降低了血栓抽吸的推荐级别：STEMI患者直接PCI时推荐使用新一代药物洗脱支架（I，A）；优先选择经桡动脉入路（I，A），重症患者也可考虑经股动脉入路；冠状动脉内血栓负荷大时可考虑应用血栓抽吸（Ⅱb，C）。

（三）合并多支病变的STEMI患者宜行完全血运重建

结合CULPRIT-SHOCK研究等最新临床研究数据，对于合并多支血管病变的STEMI患者，新指南建议：根据非IRA病变严重程度和供血范围同期行血运重建，也可考虑出院前对非IRA病变行血运重建（Ⅱa，B）；合并心原性休克的患者在IRA血运重建时对非IRA急性血运重建并不能改善患者30d和1年的临床预后（Ⅱb，C）。

（四）建议应用血管内影像学评估手段

新指南新增了有关血管内影像技术的推荐：PCI期间应考虑应用血管内影像检查（血管内超声或光学相干断层成像技术）进行手术优化（Ⅱa，B）；STEMI合并多支血管病变且造影结果无法确定IRA时，或造影结果与心电图、超声心动图提示的IRA不一致时，应考虑应用血管内影像学进行评估，以明确IRA，指导治疗策略。

抗栓治疗策略更新

HEARTLECTURE

（一）双联抗血小板治疗中的药物选择、DAPT时长更新

阿司匹林联合1种P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）是抗栓治疗的基础。在版STEMI指南的基础上，新指南增加了围术期P2Y12受体抑制剂的转换推荐[1]：

无禁忌证的STEMI患者均应立即嚼服肠溶阿司匹林～mg负荷剂量（Ⅰ，B），继以75～mg/d长期维持（Ⅰ，A）；

除非存在禁忌证如高出血风险，在直接PCI前（或最迟在PCI时）推荐使用替格瑞洛（mg负荷剂量，90mgBid）（Ⅰ，A）；

在替格瑞洛无法获得或有禁忌证时可选用氯吡格雷[mg负荷剂量（年龄＞75岁负荷量mg），75mgqd]（Ⅰ，A）；

围术期再发急性缺血事件的患者，应将氯吡格雷替换为替格瑞洛（mg负荷剂量，90mgBid）。溶栓后48h内，STEMI静脉溶栓患者如年龄≤75岁，在阿司匹林基础上给予氯吡格雷mg负荷量，维持量75mgqd（Ⅰ，A）；如年龄＞75岁，则使用氯吡格雷75mg，维持量75mgqd（Ⅰ，A）；溶栓48h后，溶栓后PCI患者的DAPT方案与直接PCI相同。

在DAPT时长策略的选择上，新指南新增了针对风险评估工具的推荐，建议应用PRECISE-DAPT评分和DAPT评分，分别评估出血风险和缺血风险[1]。

PRECISE-DAPT评分＜25分且DAPT评分≥2分，阿司匹林联合替格瑞洛或氯吡格雷DAPT至少持续12个月（Ⅰ，A），也可考虑延长至24～30个月（Ⅱb，B）；

PRECISE-DAPT评分≥25分，阿司匹林联合替格瑞洛或氯吡格雷DAPT持续6个月是可以接受的（Ⅱa，B）。另外，PEGASUS-TIMI54研究结果提示，高危心梗风险患者延长替格瑞洛联合阿司匹林使用时长至36个月的获益更为显著（较单纯阿司匹林使用），故新指南推荐：如果可耐受DAPT且无出血并发症，具有高缺血风险的STEMI患者可考虑延长替格瑞洛至心肌梗死后3年，剂量为60mgBid（Ⅱb，B）。（二）糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂推荐级别下调

随着P2Y12受体抑制剂的逐步推广应用，越来越多的荟萃分析/临床研究结果提示，GPI无法降低STEMI患者再梗死发生率，反而将显著增加其大出血发生率。基于这一现状，新指南认为，在有效的DAPT及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅲ，B）；高危患者或冠状动脉造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（Ⅱa，B）；直接PCI时，冠状动脉内注射替罗非班有助于减少慢血流或无复流，改善心肌微循环灌注（Ⅱa，C）。

（三）BRIGHT研究为比伐芦定提供全新临床证据

针对直接PCI围术期的抗凝治疗，术者应权衡药物有效性、缺血和出血风险，选择性使用普通肝素、依诺肝素或比伐芦定。BRIGHT研究表明，对于女性和经桡动脉入路行PCI的患者，比伐芦定可较普通肝素降低30天净不良事件风险。这一结果也为比伐芦定的临床应用增添了新的有力证据。当然，目前临床上仍然优先推荐应用普通肝素。

新指南指出，接受PCI治疗的STEMI患者，术中均应给予肠外抗凝药物（Ⅰ，A）；优先推荐普通肝素（Ⅰ，C）；静脉推注普通肝素（70～U/kg），维持活化凝血时间（ACT）～s，如联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（50～70U/kg），维持ACT～s（Ⅰ，B）；或静脉推注比伐芦定0.75mg/kg，继而1.75mg·kg-1·h-1静脉滴注，监测ACT～s，若术中ACT高于s时应停止或减量，并于5～10min后再次测定ACT，待ACT恢复至安全范围时继续使用；如ACT＜s，追加0.3mg/kg静脉推注，并考虑静脉滴注维持至PCI后3～4h，以避免急性支架内血栓事件发生（Ⅱa，A）。

出血高风险的STEMI患者，单独使用比伐芦定优于联合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱa，B）；使用肝素期间应监测血小板计数，对于肝素诱导的血小板减少症患者，推荐比伐芦定作为直接PCI期间的抗凝药物（Ⅰ，C）；对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h内，PCI前可不追加剂量，若最后一次皮下注射在8～12h之间，应考虑使用依诺肝素0.3mg/kg静脉推注（Ⅱa，A）。

另外，新指南不建议行院前溶栓治疗的患者常规使用磺达肝癸钠和比伐芦定进行抗凝治疗，应优选普通肝素或依诺肝素作为院前溶栓治疗的辅助抗凝药物：推荐静脉溶栓治疗的STEMI患者应至少接受48h抗凝治疗，或接受血运重建治疗，或住院期间使用，最长不超过8天（Ⅰ，A）；根据体重调整普通肝素剂量（Ⅰ，B）；根据年龄、体重和估算的肾小球滤过率（eGFR）给予依诺肝素（Ⅰ，A）；使用链激酶的患者，推荐静脉弹丸式推注磺达肝癸钠2.5mg，之后2.5mg/d，皮下注射，使用时间不超过8天（Ⅱa，B）；溶栓患者行PCI时可继续静脉应用普通肝素，根据ACT结果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂调整剂量（Ⅰ，C）。

特殊人群的治疗策略推荐变化

HEARTLECTURE

（一）未行急诊再灌注治疗患者

病情发作12h内，在推荐时间内未能接受再灌注治疗的STEMI患者应立即进行临床评估，如存在持续性心肌缺血、心力衰竭、血流动力学不稳定或致死性心律失常等危及生命的症状或体征，应行急诊PCI。发作12-48h内，稳定无症状的STEMI患者也应考虑PCI（Ⅱa，B）。上述情况以外的STEMI患者应行非侵入性检测，评估残留心肌缺血，并决定晚期侵入性治疗或选择性冠状动脉造影的合适时机，非侵入性检查提示中等或高缺血风险者推荐早期PCI。症状发作超过48h且犯罪血管完全闭塞，或血流动力学稳定且无明确心肌缺血证据的患者，不推荐常规PCI。

相较于版指南，新指南对P2Y12受体抑制剂的推荐更加明确：未行急诊再灌注治疗的STEMI患者使用P2Y12受体抑制剂应权衡缺血和出血风险，推荐首选替格瑞洛（负荷剂量mg，维持剂量90mgBid）；当临床判断高出血风险（如合并出血高危因素或CRUSADE评分＞40分）或替格瑞洛不适用/不耐受/不可获得时，氯吡格雷（负荷剂量～mg，维持剂量75mg/d）是合理的选择。推荐DAPT至少12个月（Ⅰ，B）。

（二）接受口服抗凝药治疗人群

接受口服抗凝药治疗的患者发生STEMI且无禁忌证时建议PCI治疗，因出血风险高不宜进行溶栓治疗。抗血小板药物和口服抗凝药联合治疗期间，建议常规给予质子泵抑制剂以降低消化道出血风险。

缺血风险明显大于缺血风险时，建议给予三联抗栓治疗（口服抗凝药+阿司匹林+P2Y12受体抑制剂）1～6个月（Ⅱa，B），此后改为双联抗栓治疗（口服抗凝药+P2Y12受体抑制剂）持续至PCI后12个月（Ⅱa，A）；

出血风险明显大于缺血风险时，推荐三联抗栓治疗1个月（Ⅱa，B）后改为双联抗栓治疗持续至PCI后12个月（Ⅱa，A）。在口服抗凝药和P2Y12受体抑制剂的选择上，新指南新增：使用华法林作为口服抗凝药时，可选用氯吡格雷或替格瑞洛。此外，荟萃分析提示，NOAC双联抗栓治疗较传统三联治疗方案出血风险更低。（三）老年患者人群

老年患者的心肌梗死症状往往不典型，容易误诊或治疗延误，且并发症多，病情复杂，其治疗原则如下：再灌注治疗不存在年龄限制，尤其是直接PCI应可能使用桡动脉入路；按照推荐进行治疗，采取合适的抗栓治疗策略降低出血风险。

（四）CDK患者人群

STEMI患者不必等待肾功能评估再决定再灌注治疗策略，但已知或肾功能不全高风险患者出血风险增加，应减量或避免使用某些抗栓药物；应尽早评估eGFR，并根据肾功能考虑抗栓药物的类型和剂量；PCI时应减少对比剂用量，优选等渗透压对比剂，术后嘱患者适量饮水，监测肾功能变化，降低对比剂相关肾损伤风险。

（五）糖尿病患者人群

糖尿病患者的再灌注治疗和抗栓治疗策略与非糖尿病患者相同，但相较于氯吡格雷，口服作用更强的P2Y12受体抑制剂有助于进一步降低糖尿病患者的绝对风险。同时，所有STEMI患者均应评估血糖情况，合并糖尿病或高血糖患者应行血糖监测。

新指南指出，推荐所有患者在进行初步评估时测定血糖水平，已知糖尿病或高血糖[血糖水平≥11.1mmol/L（≥mg/dL）]患者定期监测血糖水平（Ⅰ，C）；服用二甲双胍和/或SGLT-2抑制剂的患者在冠状动脉造影或PCI后至少3天内严密监测肾功能（Ⅰ，C）；血糖水平＞10mmol/L（mg/dL）时考虑给予降糖治疗，同时避免引起低血糖[血糖水平≤3.9mmol/L（70mg/dL）]（Ⅱa，C）；急性发作期患者若有进行性心血管疾病、高龄、长期糖尿病或其他并发症，可放松血糖控制（Ⅱa，C）。

长期治疗与康复推荐

HEARTLECTURE

（一）进一步降低降压调脂目标值在降压目标值方面，新指南建议，STEMI患者出院后应进行有效的血压管理，目标血压为＜/80mmHg（收缩压不低于mmHg）（Ⅱa，C）；年龄＞80岁的患者目标血压为＜/90mmHg（Ⅱa，B）。在降脂方面，新指南推荐，STEMI患者出院后应持续强化调脂治疗，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）治疗目标值＜1.8mmol/L（Ⅰ，B）；对既往有心肌梗死史、缺血性卒中史、合并症状性外周动脉疾病的STEMI患者，或STEMI合并多个危险因素（如年龄≥65岁、杂合子家族性高胆固醇血症、既往CABG或PCI手术史、糖尿病、高血压、吸烟及慢性肾脏病3～4期等）的患者，可考虑将LDL-C治疗目标设定为1.4mmol/L。

（二）重视以运动为基础的心脏康复治疗

荟萃分析提示，以运动为基础的康复治疗对不良预后风险的影响显著，可降低47%再发心梗风险、36%心血管死亡风险及26%全因死亡风险。因此，新指南认为，基于运动的心脏康复可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死风险，有助于更好地控制危险因素、提高运动耐量和生活质量。如患者病情允许，应在STEMI住院期间尽早开始康复治疗。

总结

HEARTLECTURE

新指南从诊断和危险分层、再灌注治疗、住院治疗、并发症处理、临床评估和预后判断、长期治疗等方面进行了详细阐述，强调STEMI患者的全程管理应从首次医疗接触开始，并应最大限度地提高再灌注效率，早期、快速并完全地开通IRA是改善STEMI患者预后的关键。所有STEMI患者均应接受抗栓治疗，并根据再灌注策略、缺血出血风险评估等选择合适的治疗方案。同时，有效的血压、血脂和血糖管理是改善STEMI患者长期预后的保障。如患者病情允许，应在STEMI住院期间尽早开始基于运动的心脏康复治疗。

参考文献

[1]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，，47（10）：-.DOI:10./cma.j.issn...10.

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