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病例丨T波倒置一定是心肌缺血还有这种情
近日，我院收治了一例心悸的中年男性患者，心电图示宽QRS波心动过速，医院先后给予"胺碘酮、普罗帕酮、去乙酰毛花苷、美托洛尔"等药物治疗无效，至我院行电复律，心电图示A型预激，V1~V5导联T波倒置。T波倒置是心肌缺血还是另有原因，让我们一起来寻找原因。作者：冯惠平
单位：医院
一
病史主诉
51岁男性发作性心悸4个月，再发6小时。现病史患者4个月前无明显诱因发作心悸，自觉心跳增快，伴胸闷、胸痛及后背部发胀，无恶心、呕吐、大小便失禁等，持续约48小时，具体检查及诊断不详，口服药物后缓解，具体用药不详，后未再发作。
患者6小时前活动后再发心悸不适，症状大体同前，医院查心电图示房颤、完全性右束支传导阻滞，先后给予"胺碘酮、普罗帕酮、去乙酰毛花苷、美托洛尔"等药物，患者症状无缓解。
遂于我院急诊就诊，查心电图示房颤、完全性右束支传导阻滞；心肌三项、脑钠肽（BNP）、D-二聚体未见明显异常。给予对症治疗，患者症状无明显缓解，为进一步治疗以"心律失常"收入我科。
既往史
否认高血压、糖尿病、脑血管病、哮喘、肾脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认外伤、手术及输血史；吸烟20年，20支/日；饮酒20年，2两/日；否认食物、药物过敏史。
婚姻及家族史
20岁结婚，爱人体健，育一子一女，均体健。父母已故，具体病因不详，二兄一姐体健。家族中无传染病及遗传病史。
体格检查
体温36.5℃，脉搏次/分，呼吸20次/分，血压/71mmHg，神清语利，查体合作，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹软，肝脾未及，叩鼓音，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。
二
辅助检查胸片：两肺间质性改变。超声心动图：心肌运动欠协调，左房增大，主动脉瓣少量反流，二尖瓣及三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低，射血分数59%。血常规：白细胞10.51×/L，红细胞1.7×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L，中性粒细胞67.1%，淋巴细胞22.9%，单核细胞9.1%。肾功能、血电解质、随机血糖、凝血指标，未见明显异常。肝功：白蛋白33g/L。心肌酶、空腹血糖、血脂、甲状腺功能，未见明显异常。乙肝、丙肝、梅毒、HIV阴性。心肌三项、BNP、D-二聚体，未见明显异常。血型：AB型RHD阳性。三
初步诊断心律失常，房颤伴间歇性预激。四
诊治经过患者入院后心室率波动于~次/分，血压进行性下降，波动于70~80/40~50mmHg，静推地西泮注射液镇静后行同步电复律治疗，转复为窦律。复查心电图示窦性心律，可见预激波，A型预激。图1.入院心电图：房颤伴间歇性预激。
图2.电复律后心电图。
图3.电复律2天后心电图。
患者房颤伴间歇性预激，左侧旁路，电复律后胸前V1~V5导联T波倒置，患者无胸闷、胸痛等不适，复查心肌酶正常，胸前导联T波倒置考虑是T波记忆，2天后胸前导联倒置T波恢复正常。房颤伴预激时，如果旁路的前传不应期较短，房颤通过旁路前传可诱发快心室率，最短RR间期≤ms，症状较重，并有恶化为室颤，引起心源性猝死的风险。该患者为间歇性预激，最短RR间期ms，血压不稳定，紧急电复律成功转复，择期行冠脉造影，随后行导管消融治疗。房颤或房扑合并预激时，首选电复律，禁用作用于房室结的药物，如腺苷、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）、β受体阻滞剂以及洋地黄，这些药物延缓房室结传导，有增加激动通过旁路前传的风险。医院被误诊为房颤、完全性右束支传导阻滞，先后给予"胺碘酮、普罗帕酮、去乙酰毛花苷、美托洛尔"等药物治疗是不恰当的。房颤合并预激患者可选择作用于旁路的药物，如依布利特和普罗帕酮。依布利特除作用于旁路、延缓旁路传导外，还有转复房颤的作用。房颤合并预激时，静脉应用胺碘酮需谨慎，在少数患者中有可能抑制房室结传导，加速激动经旁路前传。行冠脉造影，提示右冠优势型，左前降支、左回旋支、右冠状动脉均未见斑块及狭窄。图4.冠脉造影。
导管消融术中进行右心室心尖部起搏及常规电生理检查，观察室房传导、房室传导及诱发室上性心动过速发作，其中室房传导可见左偏心现象，提示为左侧游离壁旁路。于二尖瓣环下标靶点，激动及起搏标测房室融合处消融，观察30分钟后房室传导顺序未发生改变，提示左侧旁路消融成功。复查心电图未再次出现T波倒置。五
病例特点及T波记忆（一）病例特点
①患者中年男性，51岁；②以发作性心悸4个月，再发6小时为主要表现；③查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；④入院心电图示房颤伴间歇性预激，伴血流动力学改变，电复律后心电图示A型预激，胸前V1~V5导联T波倒置，2天后倒置的T波自行消失；⑤超声心动图示心肌运动欠协调，左房增大，主动脉瓣少量反流，二尖瓣及三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低，射血分数59%；⑥冠脉造影正常；⑦导管消融左侧游离壁旁路，术后未再次出现T波倒置。（二）T波记忆概念T波记忆现象，又称为心脏记忆、T波电张性调整，年由ChatterjeeK最早描述，年由Rosenbaum最早定义。T波记忆是指在一段时间的异常心室激动终止后，能引起随后的窦性心律出现时间依赖性T波改变，即T波向量方向与异常心室激动时的QRS波主波同向，心电图上表现为T波与恢复窦律后的QRS波方向相反，T波倒置，常见于间歇性左束支传导阻滞、室性早搏、右室起搏、室上性心动过速、预激综合征、单形室早连发及室速患者。T波记忆分为短期记忆和长期记忆。短期记忆一般持续数分钟至数小时，常发生在短阵室速事件之后，而长期记忆常见于持续起搏的暂停后或预激综合征旁路消融术后，T波记忆常维持数小时至数天。发生机制在间歇性左束支传导阻滞、预激综合征、心室起搏、单形室早连发及室速患者中，心肌激动顺序改变，导致心肌细胞离子通道蛋白结构及功能变化，引起复极异常，在恢复窦性心律后的一段时间内仍持续存在，在正常QRS波后出现倒置T波。多项研究提示，在T波短期记忆机制中，Ito时程改变和调控It0通道重构的分子起着重要的作用。正常情况下，心脏除极一般是从心底部到心尖部，从心内膜到心外膜，心肌细胞电兴奋扩布，形成向上的QRS波。由于心室壁存在复极离散性，心外膜较心内膜复极快，心脏复极首先发生在心尖部心外膜细胞，使心电图上T波方向与QRS波方向相同。当异常心室激动导致心肌牵张力改变，使Ito、Ik1减小或Ica增大，心外膜和心内膜的动作电位时程均延长，但心内膜延长的程度较心外膜小，而中层心肌细胞不变，从而明显减小复极跨壁梯度，使心室壁不同位置复极趋于均一，即先除极的心肌细胞首先复极，致QRS波正向导联的T波倒置。临床特点异常心室激动经过一段时间后重新恢复窦性心律时，由于心肌电重构和机械电反馈使T波极性与异常除极时的QRS波主波同向，T波记忆首先维持一段相对稳定的时期，然后以较快的速度开始减退，并可能出现反复。心电图表现为持续T波倒置，双肢对称的T波倒置，主要表现在下壁II、IlI、aVF导联，也可见于前侧壁导联，持续数日到数月。T波记忆与心肌缺血或心肌疾病等许多病理状态下的T波改变不同，表现在以下方面。①一般患者无器质性心脏病，心电图无ST段的抬高或下移，J点无偏移，无ST-T的演变；②可以不经任何处理而自行恢复正常；③T波改变的极性与心脏异常激动时QRS波的主波方向一致；④心室起搏或心律失常持续时间越长，频率越快，T波幅度变化就越大，且这种变化持续时间越长，这种现象称之为T波记忆的"累积效应"。T波倒置可深达1.0mV以上，常与急性非Q波心肌梗死鉴别，患者无急性心梗的典型症状，心肌酶学正常，肌钙蛋白T测定阴性，心电图上无心梗特征性动态改变，故可排除心梗。当临床遇见患者较年轻、无冠心病危险因素、无心绞痛及心梗病史、心电图T波倒置与其前发生的心律失常密切相关者，应考虑是否为电张调整性T波倒置，可根据如下标准判断。①发病前ST-T正常；②心律失常发作过后诸多导联出现T波倒置；③倒置的T波多在2~3周内恢复直立。I、aVL导联的T波形态及胸前导联最大T波倒置幅度是否大于III导联T波倒置幅度，是鉴别心脏记忆T波和缺血性T波的可靠指标，诊断心脏记忆T波的敏感性为91%，特异性达98%。在心脏记忆T波组中，肢体导联I、aVR和aVL的T波倒置发生率明显低于缺血性T波组。心脏记忆T波组中，I导联T波直立或平坦、aVL导联T波直立、胸前导联中最大的T波倒置幅度大于III导联T波倒置幅度，上述3项指标同时并存的比例达9l%，明显高于缺血性T波组。间歇性左束支传导阻滞、室性早搏、右室起搏、室上性心动过速、预激综合征、单形室早连发及室速患者发作终止后出现T波倒置，T波改变持续数日或更长时间，但无心肌缺血的临床表现，经冠脉造影或冠脉CT检查无血管病变，要及时识别是否为T波记忆，避免临床误诊为冠心病或心肌缺血，而过度用药或过度医疗，给患者带来不必要的精神压力和经济负担。作者介绍冯惠平，医学博士，现任医院心内科主任医师，从事冠心病、心室重构、心力衰竭等基础和临床研究，在中文核心期刊发表文章20余篇。
参考文献
1.刘刚.T波记忆.临床心电学杂志.,6,(3):-.
2.李芳.室性心动过速复律后T波记忆现象2例报告并文献复习.中国现代药物应用.,2(3):-.3.鲁静朝,崔炜,刘凡,等.心脏记忆T波和缺血性T波的对比研究.中国循环杂志.,6(3):-.预览时标签不可点