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心肌缺血影像评估,6种手段如何选择融会
导语：冠心病指南上往往会提到“心肌缺血的客观证据”，除了心电图外最重要的就是五花八门的影像学评估。这些方法分别有什么优缺点？在存在多种选择时又该如何选择？最近，成员来自心内科、影像科、核医学科等各学科的欧洲心脏定量成像研究小组发表了共识意见，有助于大家理解心肌缺血的影像评估。
作者：费金韬郑博机构：医院本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。影像评估心肌缺血除了侵入性的FFR以外，共同特点是使用造影剂或示踪剂进入心肌微循环，计算心肌血流量（MBF，即每分钟每克心肌的血流量）与心肌灌注储备（MPR，即负荷MBF与静息MBF的比值）。目前可以用到的缺血评估手段主要有6种，分别是SPECT、PET、MRI、UCG、CT、侵入性冠脉血流与压力测量。6种手段比较
表16种方法一般比较表26种方法面临的挑战表36种方法对不同冠脉的评估表46种方法的优缺点表56种方法的使用指征（1-3不适合，4-6不确定，7-9适合）表66种方法的不同评估内容（1-3不适合，4-6不确定，7-9适合）SPECT
?SPECT是临床上最常用的心肌灌注显像方法
?SPECT面临的挑战在于辐射剂量与心肌灌注定量测量受限
?近年出现的心脏专用SPECT可以在较低的辐射剂量下改善敏感性与分辨率，同时有助于评估诸如肥胖患者等传统SPECT较难评估的患者
?随着体积小、数字化成像的CZT探测器的引入，CZT-SPECT上量化的灌注缺损更广泛地用于诊断与判断预后
?SPECT动态成像可以使用房室模型计算心肌灌注的绝对值，数值接近金标准PET
PET
?PET是量化心肌灌注的金标准，最理想的情况下应该使用15O-水作为示踪剂，其次是13N-氨与18F-flurpiridaz
?PET面临的挑战是15O-水示踪剂视觉评估难度大，还有PET相对CT、MRI的空间分辨率较低
?15O与13N的半衰期仅数分钟，医院设置加速器。小型化的加速器与半衰期分钟的18F示踪剂可以降低PET的成本并促进推广
?在单次PET扫描中可以同时获得静息MBF、负荷MBF、心肌存活、射血功能信息，用于区分坏死心肌、冬眠心肌与顿抑心肌
?将PET与冠脉CTA相结合可以提供更全面的评估，尤其是在多支病变患者中
MRI
?MRI没有电离辐射，同时还能提供心肌除血供以外的更多信息
?MRI的挑战在于大多数起搏器不适用、无法完全覆盖左室导致遗漏病变与MRI灌注量化不精确
?MRI灌注量化需要特殊的图像采集方案（双重序列）或特殊的造影剂注射方式（双重推注）
?自动化逐个像素分析与全心3D动态MRI可以减少MRI的遗漏
?因为可以同时量化心脏功能、纤维化与灌注情况，适合用于疾病情况复杂的患者
?高分辨率、逐个像素分析有助于区分大血管病变（局部）与微血管病变（斑片）
UCG
?UCG最常用于评估心功能，同时能评估灌注情况，可以进行方便地床旁检查
?UCG的挑战在于存在噪声与伪影，可重复性不强，图像质量受各种因素影响大，人工分析耗费时间
?高帧数UCG可以改善图像质量，测量心肌血流速度可以作为心肌灌注的半定量指标
?人工智能未来可能让UCG灌注量化更加快速、自动
?UCG最主要的优势在于可以由经验丰富的操作者在床旁检查可疑ACS患者
CT
?尽管CT常用于分析冠脉解剖，但CT灌注成像不经常使用
?心脏CT的挑战在于时间分辨率差、伪影干扰、辐射剂量与信噪比低
?更高转速的CT机、带有光子计数能量选择的X线探测器、机器学习与双室模型有望改善心脏CT的缺点
?CT有望将冠脉解剖上的狭窄与心肌缺血情况结合起来，但有效性需要在研究中证实
?CT灌注成像可以在冠脉CT显示不清楚或冠脉边缘狭窄时辅助判断
侵入性冠脉血流与压力测量
?侵入性导管方法可以测量冠脉的压力与血流
?侵入性冠脉压力与血流测量的挑战在于FFR的诊断与预后价值有争议、操作复杂并且在临床中接受度不高
?iFR与静息Pd/Pa的测量比FFR简单，但具有相似的诊断与预后价值，临床接受度更高
?将冠状动脉血流储备（CFR）与FFR结合起来可能评估效果更好，但需要在研究中证实
?对于很可能接受介入治疗的患者，侵入性冠脉压力与血流测量适合用于指导治疗
?侵入性冠脉压力与血流测量可以量化冠脉侧支功能
?人工智能可以改善冠脉压力与血流测量的准确性与可解释性
参考文献：DeweyM,SiebesM,Kachelrie?M,etal.Clinicalquantitativecardiacimagingfortheassessmentofmyocardialischaemia[J].NatureReviewsCardiology,:1-24.