CTOPCI目前的证据与争议博冠

栏目简介

年1月，医院郑博副教授团队和医脉通联合推出了新栏目《博“冠”精点》。该栏目对Pubmed上冠心病某一领域所有最新文献进行分享和点评，每半月更新一次，帮助忙于临床、科研的同道们快速掌握研究进展，在改进临床诊疗的同时寻找科研方向。

作者：郑博费金韬刘嘉慧

单位：医院

本期是春节前的最后一次更新，我们为大家带来了一篇近期来自JAHA杂志的非常详尽的关于CTO-PCI的综述，从临床获益、手术成功率、介入策略以及相关并发症等方面一一进行了梳理；同时，我们还为大家介绍了两篇来自中国的CTO研究，从CTO术后预测再狭窄和改善心脏功能两个方面进行了探讨；另外两篇关于球囊无法通过CTO病变以及CTO-PCI的性别差异问题也值得进一步的探讨和思考。

目录

1.综述：CTO-PCI目前的证据与争议

2.实验室检查能预测CTO-PCI术后支架内再狭窄吗？

3.CTO-PCI后左室收缩功能评估：普通超声心动图vs二维斑点追踪超声心动图

4.球囊无法扩张CTO的流行病学研究

5.CTO-PCI男性与女性的不同之处

CTO-PCI：目前的证据和争议

文献来源：TajtiP,BrilakisES.ChronicTotalOcclusionPercutaneousCoronaryIntervention:EvidenceandControversies[J].JournaloftheAmericanHeartAssociation,,7(2):e.

慢性完全闭塞（CTO）被定义为%闭塞、TIMI0级血流并至少持续3个月。CTO可选择的治疗方法有生活方式调整、药物治疗（对所有冠心病患者适用）和冠脉血运重建（PCI或者CABG）。这篇文章的目的在于总结临床获益、成功概率、开通策略的证据并提供实用的建议。

1.临床获益

（1）随机对照研究

由于随机对照试验的缺乏，CTO-PCI的获益目前仍存在争议。

目前为止只有一个RCT研究比较了CTO-PCI和单纯药物治疗——EXPLORE研究。EXPLORE研究纳入了名因STEMI行急诊PCI的患者，这些患者都存在非梗死相关的CTO，两组患者的其中一组进行了非梗死相关的CTO-PCI，另外一组仅处理STEMI相关血管。研究中CTO-PCI的成功率为73%。随访4个月后进行的CMR显示两组的LVEF和LVEDV没有显著差异。尽管这个研究存在不少缺陷，比如忽视了CTO的症状与CTO相关区域的缺血、纳入患者太慢可能产生选择偏倚、较低的CTO-PCI成功率、使用了代替终点而不是临床主要终点，但这个研究的发现并不支持在STEMI患者中常规进行非梗死相关的CTO-PCI来改善左室功能。

另外两个在年公布的随机研究，DECISION-CTO研究公布于年ACC大会，EURO-CTO公布于年EuroPCR大会，但两项研究都因为入组太慢而提前终止，因此影响力大打折扣。

DECISION-CTO计划入组名患者，但最终仅纳入了名CTO患者，随机分为CTO-PCI组与最佳药物治疗组。在这个研究中CTO-PCI的成功率高达91%。两组中的非CTO病变都有很大比例进行了PCI处理（最佳药物治疗组77%vs.CTO-PCI组79%）。接近20%的最佳药物治疗组患者跨组到了CTO-PCI组。在随访3年后，临床主要终点（死亡、心肌梗死、卒中、靶血管再血管治疗）在最佳药物治疗组中为19%，而在CTO-PCI组中为21.4%，证明最佳药物治疗不劣于CTO-PCI。两组的西雅图心绞痛生活质量评分（QoL）没有显著差异。DECISION-CTO研究有重大的设计和执行缺陷：①两组处理非CTO血管的比例都很高，却没有报道是否存在症状或缺血证据；②最佳药物治疗跨组到CTO-PCI组的比例太高；③基线症状太轻；④终点选择不佳，因为CTO-PCI的最大获益在于症状的改善而不是心肌梗死率、死亡率的改善；⑤不恰当的非劣效性设计，尽管CTO-PCI确实应该优于最佳药物治疗才能取代最佳药物治疗的位置⑥较低的效力。

与DECISION-CTO形成鲜明对比，EURO-CTO的终点设置为生活质量的改善（随访12个月的西雅图心绞痛量表）。具有非CTO病变的患者只有在处理过非CTO病变后才能入组。EURO-CTO最初准备入组名患者，最终因入组太慢不得不提前终止，仅入组了名患者。入组的患者以2:1的比例随机分配至最佳药物治疗+CTO-PCI组和最佳药物治疗组。PCI-CTO的成功率高达86.3%，仅有7.3%的最佳药物治疗组患者跨组至CTO-PCI组。可能因为样本量较小，CTO-PCI对于症状的改善仅仅体现在西雅图心绞痛量表的1个部分中（P=0.），而量表总共由5部分构成。

尽管RCT研究是判断治疗方法有效性和安全性的金标准，但实际上美国ACC/AHA指南只有15%的推荐是基于A级证据。因此，在大多数情况下，临床决策要依赖于回顾性或者观察性研究。

（2）观察性研究

IRCTO研究观察了名CTO患者的长期临床结局。43.7%的患者接受了PCI治疗，46.5%的患者药物治疗，9.8%的患者接受了CABG治疗。随访一年后，心源性死亡（1.4%vs.4.7%vs.6.3%，P＜0.）和MACE（2.6%vs.8.2%vs.6.9%，P＜0.）在PCI组中都显著低于另外两组。在进行了倾向评分匹配后（n=），药物治疗的MACE率（7.6%vs.1.7%，P0.）、心源性死亡率（4.4%vs.1.5%，P=0.）、急性心肌梗死率（2.9%vs.1.1%）和再住院率（4.4%vs.2.3%，P=0.04）都远高于CTO-PCI组。

对远端存在良好的侧支循环的CTO病变进行血运重建治疗曾经充满争议，尽管目前研究表明即使侧支循环良好的情况下，CTO的远端供血范围的心肌仍有明显缺血。Jang等人研究了名存在良好侧支循环的CTO患者。在中位随访时间42个月的情况下，进行了再血管化患者（PCI或CABG，n=）的心源性死亡率（HR=0.29，95%CI0.15-0.58，P＜0.01）和MACE率（HR=0.32，95%CI0.21–0.49，P0.01）要远小于药物治疗组，就算在倾向评分匹配后仍然显著。

总的来说，大型观察性研究都得出了CTO-PCI要远优于药物治疗的结论，但是它们的成果都受到了选择偏倚与确认偏移的影响。

1）观察性研究：CTO-PCI对于抑郁、运动耐量、室性心律失常的影响

一些小型的观察性研究探索了CTO-PCI与多种替代终点的关系，比如抑郁、运动耐量和室性心律失常风险。

Bruckel等人报道了CTO患者中有40%的患者因为慢性疼痛而存在抑郁症，而在经过成功CTO-PCI治疗后，这部分患者抑郁的比例降至11.1%。因此，抑郁的患者很可能从CTO-PCI中获益。

Rossello等人的研究表明在成功CTO-PCI后，患者的6分钟步行试验得到了明显改观（±vs.±m，P=0.），心绞痛频率也有所下降，这种效应在PCI前基线心绞痛严重的患者中更为显著。Abdullah等人的研究认为CTO-PCI5个月后可以增加运动心肺试验中的氧摄取峰值（7.7±4.3vs.19.1±4.0mL/kg/min，P=0.02），同时降低血浆BNP水平（±vs.±pg/mL，P=0.01）。Mashayekhi等人研究表明行CTO-PCI7个月后的50名患者，运动耐量显著提高（峰值氧耗量和缺氧阈值分别提高了12%、28%，P=0.），左室射血分数提高（提高6.79%；95%CI2.18%-11.4%,P=0.）。

DiMarco等人发现有心肌梗死病史并行室性心动过速射频消融的84名患者中，56%存在梗死相关CTO。在19个月的中位随访时间里，这些患者存在较大面积的瘢痕组织（34vs.19cm2，P=0.）以及因室性心动过速复发存在更高的再入院率（47%vs.16%，P=0.）。VACTO研究探究了CTO对名缺血性心肌病植入ICD患者结局的影响，在中位随访时间天中，44%的患者至少存在1处CTO并且与ICD治疗、死亡独立相关（校正HR3.5，95%CI1.5-8.3，P=0.；校正HR5.6，95%CI1.4-21，P=0.02）。在另一个纳入名有室性心律失常病史并植入ICD患者的研究中，CTO患者接受恰当ICD治疗的比率更高（51.7%vs.36.3%，P=0.0）。Raja等人将患有缺血性心肌病并植入ICD的患者（n=）分成3组：无CTO组（n=94）、非血运重建CTO组（n=）和血运重建CTO组（n=99），比较三组的长期死亡率和发生室性心律失常的几率。在中位随访4.1年中，3组显示相似的死亡率（P=0.）和室性心律失常几率（P=0.）。

缺血检测可以促进CTO-PCI的评估。Secemsky等人比较了存在CTO的患者（n=）接受CTO-PCI（n=[18.8％]）或非CTO-PCI（n=[81.2％]）靶血管选择和缺血负荷（通过心肌负荷成像评估）的一致性。接受CTO-PCI与接受非CTO-PCI的患者相比，靶血管和缺血区域的一致性明显更高（90.7％vs.67.9％，P0.0）。

2）观察性研究：手术的成功与失败

有些研究比较了成功与失败的CTO-PCI：一项对25项研究的荟萃分析比较了名患者中成功（71％）和失败（29％）的CTOPCI。中位随访时间3.11年，与失败的手术相比，成功CTO-PCI与较低的死亡率（OR=0.52）、较少的残余心绞痛（OR=0.38）和较低的卒中风险相关（OR=0.72），而且随后需行CABG的患者也较少（OR=0.18）。

OPEN-CTO研究在美国12个经验丰富的中心对连续0名接受杂交算法CTO-PCI的患者使用西雅图心绞痛问卷，Rose呼吸困难量表和患者健康问卷进行评估。在1个月的随访中，西雅图心绞痛问卷QoL评分改善（49.4±0.9vs.75.0±0.7，P0.01），同时呼吸困难症状减轻（Rose呼吸困难量表评分2.0±0.1vs.1.1±0.1，P0.01）和抑郁（患者健康问卷得分6.2±0.2vs.3.5±0.1，P0.01）。西雅图心绞痛问卷评分最显著的差异是在QoL方面，相比于手术失败的患者，在手术成功的患者中观察到10.8分（95％CI6.3-15.3）的改善（P0.）。

对比成功与失败的CTO-PCI有重大缺陷，因为它不是一个随机对照试验，CTO-PCI失败的患者可能具有更复杂的血管造影特征和更多的合并症，这些合并症可能对随后的结局产生不利影响。

2.CTO-PCI成功率

对年至年间65项研究进行的一项荟萃分析显示，冠脉造影的成功率为77％，MACE风险为3.1％。近些年来几个多中心研究的数据表明，在全世界经验丰富的中心，CTO-PCI有着很高的成功率（85%~90%）和可接受的并发症率，但如果看所有中心的成功率就没有这么乐观了。

（1）CTO-PCI在经验丰富中心的成功率

PROGRESS-CTO研究纳入了美国11个中心的连续6例CTO-PCI，报告了91％的技术成功率。

在日本56个中心进行的例CTO-PCI中，日本RetrogradeSummit注册研究报道的成功率为88％，并且院内并发症率非常低（0.53％）。大型中心的成功率略高，但并发症发生率相似。

英国HybridCTO注册研究报道的例患者最终技术成功率为90％，30天MACE率为1.6％。与简单病变（J-CTO评分0~1）相比，复杂病变（J-CTO评分≥2）更可能需要撕裂再入技术（56％vs.15％）和使用多条通路。首次尝试CTO-PCI的技术成功率为79％，但重复手术后，最终成功率提高到90％。

RECHARGE研究报道的技术成功率和程序成功率分别为89％和86％，由22个高手术量术者在17个欧洲中心进行了例CTO-PCI，院内主要并发症发生率为2.6％。

OPEN-CTO研究报道在连续0例CTO-PCI中，技术成功率为86％，院内MACE发生率7％。主要的并发症发生率明显高于其他研究，主要涉及穿孔和围术期心肌梗死（死亡率0.9％、心肌梗死率2.6％、卒中率0％、急诊手术率0.7％、临床穿孔率4.8％）。

（2）CTO-PCI在所有注册研究中的成功率

CTO-PCI在所有登记中心的成功率并不像有经验的中心那样高。

根据美国国家心血管数据登记处的分析，CTO-PCI占2至年稳定型冠心病PCI总数的3.8％（例中的例）。与非CTO治疗相比，CTO-PCI成功率较低（59％vs.96％，P0.），并发症率更高（1.6％vs.0.8％，P0.）。高CTO-PCI数量与高成功率相关（每年行5次CTO-PCI的术者成功率为53％，而行10次以上CTO-PCI的术者为75％;P0.），MACE发生率也较低（1.7％vs.1.4％，P=0.05）。

Hannan等人研究了在纽约州PCI注册中心中61个中心的例CTO-PCI（总共进行了例PCI）。CTO-PCI的频率较低（3.1％），技术成功率低（61.3％），并发症发生率高（1.07％）。多因素分析显示，无论其它病变是否被治疗，在成功进行CTO-PCI后，不完全血运重建（≥1个病变）与2年随访期间的死亡率无关（HR=1.11，95％CI0.74-1.68，P=0.）。CTO干预失败的患者死亡率较高（HR=1.63，95％CI1.28-2.08，P0.0），无论其他病变是否经过处理。

在SCAAR（瑞典冠脉造影和血管成形登记研究）中，存在至少一支血管50％狭窄的患者中，CTO发生率为16.1％（例患者中有例）。约有一半的CTO患者（例）接受了CTO-PCI，成功率为54.2％。与失败的手术相比，CTO-PCI成功与长期死亡率较低相关（HR=0.85，95％CI0.73-0.98，P0.）。

Tsai等人研究了在退伍军人事务部79个中心接受冠脉造影并被列入退伍军人事务部临床评估报告和跟踪计划的例患者，所有患者中至少有一个CTO的比率为26.4％，（人），其中8.1％接受了CTO-PCI。CTO-PCI手术成功率为79.7％，MACE率为4.3％。在2年的随访期间，与失败的CTO-PCI相比，成功的CTO-PCI与较低的死亡率（HR=0.67，95％CI0.47-0.95，P=0.02）和较少的CABG相关（HR=0.14，95％CI0.08-0.24，P0.01）。

（3）CTO-PCI评分

目前已经开发了几种评分系统来确定CTO-PCI技术成功的可能性以及程序的潜在困难（以开通CTO所需的时间来衡量），例如CL临床和病变相关评分、Ellis评分、日本慢性完全闭塞评分（J-CTO）、Ostial、Rentrop分级、年龄评分（ORA）、PROGRESS-CTO评分和RECHARGE评分。这些评分结合了不同的临床和造影特征，可以对成功可能性和病例困难性提供定量评估。CTO-PCI评分对于操作日程安排也可能是有用的（例如，避免在同一天进行多个复杂的CTO-PCI）。

总之，所有PCI登记研究中的CTO-PCI成功率（54％~80％）明显低于有经验的中心（85％~90％）。缩小差距可能需要开发新型设备和技术，以及大量、全面的手术演示、继续教育。CTO-PCI是日益复杂的高风险PCI关键组成部分。

3.CTO-PCI的并发症

由于复杂性高，CTO-PCI比非CTO-PCI的风险更高。在美国国家心血管注册中心的数据中，CTO-PCI围手术期并发症发生率比非CTO-PCI高2倍（1.6％vs.0.8％，P0.0）。在有经验的中心和术者中，CTO-PCI目前的风险≈3％。最近开发的PROGRESS-CTO并发症评分可以用于确定CTO-PCI风险，其使用3个变量：年龄65岁、病变长度≥23mm和使用逆向方法。

在决定是否进行CTO-PCI时，应该考虑可能发生的风险。此外，进行CTO-PCI的术者和导管室应保持警惕并准备好处理可能出现的任何并发症。

（1）穿孔

穿孔是CTO-PCI最令人担忧的并发症之一。冠脉穿孔并不常见（占所有病例的0.33％），但与短期和长期预后不良有关。Kinnaird等人分析了英国心血管介入学会数据库的个案例，显示出女性、高龄、斑块旋磨术和CTO-PCI是穿孔的独立危险因素，全部（n=）CTO-PCI中冠状动脉穿孔的发生率为1.40％。冠状动脉穿孔与12个月内的死亡率、心肌梗死率、大出血发生率较高相关。在另一多中心注册研究中，例PCI-CTO的穿孔发生率为4.1％，但仅0.6％需要心包穿刺。

既往有CABG史的患者曾被认为冠状动脉穿孔的危险性较低，因为术后心包形成粘连，有可能防止心脏压塞。然而最近的研究表明，既往有CABG史的患者穿孔可能导致局部心脏压塞和心源性休克。在这种情况下，可能需要CT下穿刺引流或手术排出积液。如果临床表现怀疑心脏压塞但超声心动图未检测出心包积液，需要警惕内出血。

（2）辐射

CTO-PCI通常需要较长的手术时间和透视时间，可能使患者和术者暴露于引起皮肤损伤甚至癌变的高辐射剂量。暴露的皮肤可能出现急性皮炎，如果未经处理可能发展成需要手术干预的慢性皮肤溃疡。Wei等人检测了名PCI患者（其中人为CTO-PCI），发现慢性皮肤溃疡的发生率为0.34％（9例，其中5例在CTO-PCI后出现），需手术治疗的为8例。停止手术的辐射阈值为7?10Gy，对于大于5Gy的剂量，推荐进行术后监测并向皮肤科转诊。

由于CTO-PCI的普及和程序安全性受到越来越多的重视，通过使用低透视帧率（每秒6~7.5帧），较小剂量的X射线系统和更好的辐射安全技术，患者所受的辐射剂量明显降低。Werner等人检测了至年之间在名患者中进行的例CTO-PCI，在这期间，透视设置改变了（15→7.5→6脉冲/秒），帧速15→7.5/秒。尽管病变复杂性和透视时间增加，但在研究期间，剂量显著降低（最初降低20％，随后又降低7％）。额外的屏障（例如使用一次性无菌辐射屏障）可能进一步减少术者所受的辐射剂量。

4.CTO-PCI技术

CTO-PCI中最具挑战性的部分是用导丝穿越CTO。有三种主要的技术：前向升级（AWE），前向撕裂再入（ADR）和逆行方法。

（1）前向导丝升级策略

前向升级（AWE，即从近端至远端，连续使用不同的导丝顺行操作）是最常用的初始和终末CTO穿行技术（66％-78％），尤其是对于较简单的CTO。

（2）前向撕裂再入策略

前向撕裂再入（ADR）通过内膜下区域来跨过病变，随后使用导丝或者专用设备（比如BostonScientific的Stingray系统）重新进入远端真腔。这种技术最早会导致无限制的大撕裂范围，短期和长期预后都不是最优。因此近些年发明出的局限性性撕裂技术更受欢迎。

Danek等人研究了至年间美国11个中心的例CTO-PCI，其中名使用了ADR策略。ADR往往使用专用设备完成（CrossBoss53.7%，Stingray54.8%），成功率（92.7%vs.94.2%，P=0.43）与并发症率（2.1%vs.0.6%，P=0.12）与AWE策略相似。

作为RECHARGE研究的一部分，Maeremans等人分析了名使用ADR患者的临床结局与安全性。ADR往往使用于J-CTO评分较高的患者（2.7±1.1），成功率78%，并发症率3.1%。

Azzalini等人在多中心例患者中比较了使用专业设备的ADR与使用导丝的ADR，结果显示使用专业设备ADR的MACE率明显低于STAR和LAST（4.3%vs.15.4%和17.5，P=0.02），靶血管再血管化率也较低（3.1%vs.7.7%和15.5%，P=0.02）。

Hasegawa等人比较了顺行与逆行两种策略的内膜下通路结局。顺行组中内膜下策略使用较少（11.6%vs.30.9%，P0.01），正常逆行策略比逆行内膜下策略的靶血管再血管化率低（11.6%vs.30.9%，P0.01），但是在顺行组中内膜下策略再血管化率不高（2.8%vs.3.6%，P=0.99）。

Song等人通过IVUS评估了正常策略与内膜下策略血管损伤的差异。内膜下策略导致院内全因死亡、围术期心肌梗死、靶血管再血管化的复合终点率升高（7.9%vs.1.9%，P=0.04），其中最重要的是围术期心肌梗死（7.0%vs.1.9%，P=0.1）。内膜下策略更容易导致血管损伤（89.5%vs.52.4%，P0.）、造影剂溢出（14.0%vs.3.8%，P=0.01）和侧支闭塞（48.2%vs.16.2%，P0.）。

总而言之，局限性ADR技术对于复杂CTO病变的再通十分重要，可以改善患者的短期与长期预后。

（3）逆行策略

逆行策略是指使用导丝利用侧支进入远端真腔，然后逆向打通CTO病变。与ADR相似，逆行策略对于CTO-PCI成功率的提高非常重要，尤其在某些前向策略不成功的复杂病变中。然而，逆行策略的风险较高。大型的逆行CTO-PCI注册研究（＞例）见下表。

小心仔细地选择逆行通路对于提高成功率、减少并发症非常重要。室间隔侧支、心外膜侧支、移植的大隐静脉与动脉都可以成为逆行的通路。

据EuropeanCTOClub报道，在例逆行CTO中获得了75.3%的技术成功率与71.2%的程序成功率，并且随着时间推移而显著提高（-年分别为73.5%、65.8%、73.0%、74.7%、79.2%）。总并发症率为6.8%，其中院内MACCE事件（心源性死亡、卒中、住院期间再血管化）为0.8%。平均随访24.7月，全因死亡率为3.9%，心源性死亡率为1.9%，MACCE率为13.6%。

Karmpaliotis等人研究了-年间美国11个中心例CTO-PCI中例逆行病例。逆行与单纯顺行相比，既往CABG比例高（48%vs.24%，P0.），既往PCI比例高（70.4%vs.60.8%，P0.），既往CTO-PCI失败率高（20.7%vs.15.4%，P=0.），J-CTO评分更高（3.1±1.0vs.2.1±1.2，P0.），技术成功率低（85%vs.94%，P0.），院内MACE率高（4.3%vs.1.1%，P0.）。

Okamura等人分析了日本逆行注册研究中的并发症情况。在这个研究中逆行成功率为71.9%，并发症率为11.3%。逆行中最常见的并发症为侧支血管损伤（9.5%），而在所有病例中只有2.1%需要额外处理。与使用心外膜侧支相比，使用室间隔侧支可能需要更长的手术时间（.0±84.6vs..6±81.4min，P=0.），更长的透视时间（97.2±51.9vs.87.1±41.4min，P=0.），但出现非Q波心梗的可能性更低（0.1%vs.1.1%，P=0.），通路血管损伤的可能性更低（1.1%vs3.8%，P=0.）。

移植大隐静脉和室间隔侧支是逆行策略最好的通路，因为这些血管容易通过且较少发生并发症。

Dautov等人的研究显示，在例逆行CTO-PCI中使用室间隔侧支成功率可以达到81%。Mashayekhi等人比较了经同侧侧支（44例，28%）与对侧侧支（例，72%）逆行的结局，两种侧支的总成功率相同（(80%vs.82%，P0.05），策略更换率低（同侧改为对侧11%，对侧改为同侧4%），主要并发症率相似（5%vs.7%，P=1.00）。然而，心外膜侧支穿孔会很快造成心脏压塞，需要迅速从两侧封堵，常用的封堵物有线圈、脂肪和凝血酶。因此，只有有经验的术者才推荐使用心外膜侧支。

CTO-PCI的学习阶梯

总的来说，逆行策略需要小心使用，因为会增加并发症的风险，尤其在使用心外膜侧支和CABG移植血管时。

（4）开通技术的选择

最佳的开通策略取决于病变的血管造影特征，因此应该在详细观察血管造影图像后选择。杂交策略从双重血管造影开始，重点评估4种解剖特征（近端纤维帽模糊，靶血管远端，介入侧支和病变长度），如果最初选择的策略不成功，则应尽早改变策略。

杂交策略（HybridAlgorithm）

另一种算法是亚太地区算法（







































小孩白癜风
北京治疗白癜风定点医院

转载请注明：http://www.foxkr.com/wahl/11552.html