当前位置：心肌缺血 > 心肌缺血饮食 > 循环系统疾病病人的护理4 >
循环系统疾病病人的护理4
第四节冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉粥样硬化性心脏病，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞（狭义）和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。
1．病因：
A．年龄和性别：本病多见于40岁以上人群，男性与女性相比，女性发病率低，但在更年期后发病率明显增加。
B．血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素，总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）或载脂蛋白B（ApoB）增高，高密度脂蛋白（HDL）、载脂蛋白A（ApoA）增高都被认为是危险因素。
C．高血压：控制血压可减少冠心病的发病。
D．吸烟
E．糖尿病和糖耐量异常
F．其他次要危险因素：如肥胖，进食过多动物脂肪、胆固醇、钠盐和糖，A型性格等。
2．分型：分无症状性心肌缺血；心绞痛；心肌梗死；缺血性心肌病；猝死5型。
一．心绞痛
稳定型心绞痛：亦称稳定型劳力性心绞痛，是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。其典型表现为发作性胸骨后压榨性疼痛。
1．临床表现：
A．症状：以发作性胸痛为主要临床表现，典型疼痛特点为：
a.部位：主要在胸骨体中、上段之后，或心前区，常放射至左肩、左臂尺侧达无名指和小指。
b.性质：胸痛常为压迫样、憋闷感或紧缩样感，也可由烧灼感，偶伴濒死感。
c.诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、心动过速、休克等。
d.持续时间：持续3-5分钟，服用硝酸甘油后可迅速缓解，可数天或数周发作一次，亦可一天发作多次。
B．体征：心绞痛发作时，病人面色苍白、出冷汗、心律增快、血压增高。
2．实验室及其他检查：
A．心电图：是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的检查方法。静息心电图正常，心绞痛发作时多数病人出现暂时性心肌缺血引起的ST段压低（≥0.1mV），运动负荷试验及24小时动态心电图可显著提高缺血性心电图的检出率。
B．X线检查
C．放射性核素检查
D．冠状动脉造影：具有确诊价值。
3．治疗要点：
发作时的治疗：原则为作用快。
A．休息：发作时应立即休息。
B．药物治疗：宜选用作用较快的硝酸酯制剂，如硝酸甘油舌下含服，1-2分钟内显效，约30分钟后作用消失。
缓解期的治疗：原则为作用持久。
A．药物治疗：阿司匹林，β受体阻滞剂，ACEI，硝酸酯制剂，钙通道阻滞剂等
B．非药物治疗：运动锻炼疗法，血管重建治疗如冠状动脉介入治疗等
二．心肌梗死
心肌梗死（MI）：是心肌长时间缺血使冠状动脉血供急剧减少或中断导致的持久的急性缺血的心肌细胞死亡。
1．临床表现：
A．先兆：有前驱征兆，心绞痛较以前频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。及时发现、处理MI先兆，可使部分病人避免发生MI。
B．症状：
a.疼痛：为最早最突出的症状，多发于清晨。疼痛性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。可向上腹部放射而被误诊为急腹症或因疼痛向下颌、颈部、背部放射而被误诊为其他疾病。
b.全身症状：表现为发热、心动过速、白细胞增多和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。
c.胃肠道症状
d.心律失常：多发生在起病1-2天，24小时内最多见。其中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，常为心室颤动的先兆。室颤是AMI早期，特别是入院前主要的死因。
e.低血压和休克：一般多发生在起病后数小时至一周内，约20%的病人会出现。
f.心力衰竭：可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现。
C．体征
D．并发症
2．实验室及其他检查
A．心电图：ST段呈弓背向上型抬高，宽而深的Q波，T波倒置；诊断定位，定位和范围可根据出现特征性改变的导联数来判断
B．血清心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白I或T是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标；肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，适用于早期AMI诊断和再发MI诊断。
诊断要点：AMI的诊断必须至少具备下列3条标准中的2条：缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；血清心肌坏死标志物浓度的动态改变
3．治疗要点：
A．一般治疗：休息；给氧，常规给氧；监测；阿司匹林。
B．解除疼痛：哌替啶，注意防止呼吸功能抑制；疼痛较轻者可用可待因；再试硝酸甘油舌下含服或静脉滴注。
C．再灌注心脏：积极的治疗措施是起病3-6小时内使闭塞的冠状动脉再通。PCI；溶栓疗法。
D．消除心律失常
E．控制休克：补充血容量及应用升压药。
F．治疗心力衰竭：MI发生后24小时内不宜用洋地黄制剂。
G．其他治疗：抗凝疗法，β受体阻滞剂，极化液疗法等。
4．护理措施及依据：
疼痛：胸痛
A．休息
B．饮食：给予流质饮食，随后过渡到低脂低胆固醇清淡饮食，少量多餐。
C．给氧：鼻导管给氧，氧流量2-5L/min。
D．心理护理
E．溶栓治疗的护理：注意观察不良反应：过敏反应表现为寒战、发热、皮疹等，低血压，出血；溶栓疗效观察：胸痛2小时内基本消失，心电图ST段于2小时内回降＞50%，2小时内出现再灌注性心律失常，cTnI或cTnT峰值提前至发病后12小时内、血清CK-MB峰值提前出现（14小时以内）。
活动无耐力
A．解释合理运动的重要性
B．制定个体化运动处方：运动原则为有序、有度、有恒；运动项目以有氧运动为宜；运动强度应根据个体循序渐进；持续时间初始为6-10分钟/次，后可逐渐延长至每次30-60分钟；运动频率为5-7天/周，1-2次/天。
C．活动时的监测：心率增加10-20次/分为正常反应。若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmHg，则应退回到前一个运动水平。出现下列情况应减缓进程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分或血压变化超过20mmHg；心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmHg。
有便秘的危险
潜在并发症：猝死
急性期严密心电监测，及时发现心率及心律变化。在MI溶栓治疗后24小时内易发生再灌注性心律失常，特别是在溶栓治疗即刻至溶栓后2小时内应设专人床旁心电监测。
赞赏
