上篇妊娠期患者临床管理涉及的心血管问

译者（按姓氏拼音排列）：阿哿铷克热穆江李治李子平刘航宽宋习文孙浩楠王志佳杨鹏飞张崇

主审：周欣李永乐杨清

单位：医院心血管内科

中国优生优育协会母婴心血管结构与代谢专业委员会

摘要

心脏-产科学（cardio-obsterics）已经成为一个重要的多学科领域，妊娠期心血管疾病需要团队协作来管理。妊娠期心脏病包括高血压疾病、高胆固醇血症、心肌梗死、心肌病、心律失常、瓣膜病、血栓栓塞、主动脉疾病和脑血管疾病。在美国，心血管疾病是导致孕产妇死亡的主要原因。孕产妇年龄越高，既往合并症越多，死亡率越高。多学科协作的心脏-产科团队对有先心病或子痫前期病史的妇女进行孕前咨询是至关重要的。在妊娠期和产后一年内，心脏-产科团队的早期介入能够有效预防孕产妇致残和致死性疾病的发生。对于所有心血管和全科临床医生而言，熟悉和了解妊娠期心血管疾病的基本概念对于临床实践具有重要意义。本科学声明对妊娠期心血管疾病的诊断和管理进行了概述。

在美国，心血管疾病（Cardiovasculardisease，CVD）是导致孕产妇死亡的主要原因，并且死亡率日益增加（在~年间，每10万例活产中死亡人数从7.2人增加到17.2人）。[1]孕产妇死亡率上升的原因是高龄、糖尿病和高血压等合并症，以及患有先天性心脏病的育龄期妇女越来越多。[1,2]妊娠相关死亡率的种族和民族差异很大，非西班牙裔黑人妇女的死亡率最高，其次是美洲印第安/阿拉斯加原住民的非西班牙裔妇女、亚裔/太平洋群岛非西班牙裔妇女、白人非西班牙裔妇女和西班牙裔妇女（每10万例活产中分别有2.8、32.5、1.2、13.0和11.例死亡）。[1]

在产前、围生期和产后的时间框架内，尽早接受专业的多学科综合管理可以有效改善心血管预后并降低产后第一年的孕产妇死亡率（图1）。心脏-产科团队[也称孕心团队（thepregnancyheartteam），译者注，以下均简称为“孕心团队”]应该对孕产妇心血管风险、产科风险、胎儿风险和病情进行全面的评估。[3,]这包括整个孕期和哺乳期的孕妇管理以及孕前心脏用药安全咨询。孕心团队通常由产科医生、心内科医生、麻醉科医生、母胎医学专家、遗传学家、神经科医生、护士和药剂师组成，他们共同制定涵盖孕期、分娩和产后CVD管理的综合策略。

图1.孕心团队对妇女妊娠全过程进行管理

本科学声明对妊娠期CVD进行了概述，但不包括先天性心脏病和心脏骤停，最近美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）的科学声明中就这些两个特定的主题已经进行了阐述。[5,6]此外，本文还强调了孕心团队对高危妊娠期CVD疾病管理的必要性。

妊娠期的生理变化

妊娠期间母体可出现规律性的血流动力学和心血管结构改变（附表1和图2）。[,7]在妊娠期左心室发生结构性改变的同时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活和激素的波动引起血容量增加，心输出量增加，外周血管阻力下降。分娩时大量液体的转移导致围生期血压不稳定，通常在分娩前升高，并在分娩后一周内下降。[,7]

图2.妊娠期的生理变化：心输出量、血压和心率[,7]

附表1.正常妊娠期间的生理变化与再妊娠状态相比

孕前咨询

CVD是导致孕妇间接死亡的主要原因，患有CVD的女性在怀孕前应接受健康评估和胎儿风险咨询，并且应当由具备高危CVD孕妇诊疗丰富经验的专业的孕心团队来管理（图1）。[8]当女性备孕时，孕前咨询对确保个体风险得到评估十分重要。这种咨询需要孕心团队与患者共同参与决策，并向患者简要说明在怀孕期间预期或潜在的问题，以及在孕期每个阶段的治疗策略。在备孕期间，所有服用的药物都应该进行系统回顾以确保其在孕期的安全性（图3）。[3,5,9-12]例如，血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂具有致畸作用，应当调整为在妊娠期更为安全的药物。应当对备孕期间的女性整体健康状况进行全面的临床检查，包括对叶酸补充需求的评估和对营养状况的监测[13]。

图3.妊娠期间使用的降压药和抗凝药[3,5,9-12]

颜色不同的文本框：红色，禁用；黄色，慎用；绿色，相对安全。ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；PSVT，阵发性室上性心动过速。

修订后的世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）危险分层通常是对患有CVD的备孕女性评估个体心血管风险的首选方法（附表2）。[1]虽然已经有多种孕妇心血管风险预测模型得到了评估，但WHO危险分层仍是唯一一种经过前瞻性验证的风险评估方法。尽管如此，大多数模型都包含了一些公认的会增加孕妇心血管风险的因素，包括既往CVD事件、心律失常病史、既往心力衰竭、心功能不全、静息紫绀、使用抗凝药物和机械瓣膜置换术后。在大多数孕妇心血管风险预测模型中，有几种情况被认为有着高/极高的继续妊娠风险，包括肺动脉高压、严重的心室功能障碍、严重的左室流出道梗阻和伴有潜在结缔组织疾病的显著主动脉扩张等。[3]患有这些疾病的女性通常建议避免怀孕。即使如此，她们怀孕的情况也并不少见，如果出现这种情况，孕心团队必须通力合作，制定最佳方案以降低孕妇的心血管和产科风险以及胎儿的风险。

附表2.WHO对孕妇心血管风险的分类

妊娠期健康状况

妊娠高血压疾病

妊娠高血压病（Hypertensivedisordersofpregnancy，HDP）在美国很常见，住院期间发病率为/1万例。[15]美国妇产科医师学会（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG）将HDP分为类：子痫前期/子痫、妊娠期高血压、慢性高血压和慢性高血压合并子痫前期。[11,12]（附图1）子痫前期定义为在妊娠20周后出现高血压（收缩压≥10mmHg或舒张压≥90mmHg，既往血压正常）和蛋白尿。重度子痫前期显著的主要特征和相关危险因素见补充表3。[16]子痫前期之所以备受重视，是因为与正常人群相比，子痫前期女性的CVD死亡风险增加71％，冠状动脉疾病风险增加2.5倍，心力衰竭风险增加倍。[17]

附图1.妊娠期高血压疾病附表3.先兆子痫的危险因素和严重特征

最近，来自ACOG和AHA的专家共识强调需要多学科的管理策略，包括生活方式和行为改变，如饮食、运动和戒烟，以及基于电子病历的针对心血管危险因素的标准化算法。[18]多项研究提出，怀孕期间有规律的运动可以改善血管功能并且预防子痫前期的发生。[19,20]针对适量运动能否预防子痫前期的发生，相关研究已经开展。然而，评估内皮功能障碍能否逆转，进而改善临床结局的大型随机对照试验尚未完成。[21]对于高危女性（慢性高血压、早产或子痫前期病史、小于3孕周的早产和糖尿病），可以考虑使用低剂量阿司匹林，并应在孕早期结束前开始应用。[3,11,12]

对于已确诊的重度高血压（血压≥/mmHg，持续15分钟）的妊娠期女性，应在30~60分钟内迅速进行分诊和治疗，以降低心力衰竭、心肌缺血、卒中或肾脏疾病的风险。[11]但是，如果尚未建立静脉通路，可立即口服速效硝苯地平降压（附图2）。[11]当子痫前期合并肺水肿时，首选静脉注射硝酸甘油。对于子痫的预防和抽搐的治疗，建议静脉注射硫酸镁。然而，上述药物与钙通道阻滞剂有潜在的协同作用，可能导致低血压。[3,11]

附图2.妊娠期高血压疾病的处理

拉贝洛尔、硝苯地平和甲基多巴是常用的一线降压药物，可用于治疗轻中度高血压。氢氯噻嗪可作为高血压患者的二线用药。[3,12]在一项纳入9项试验的Meta分析中，针对轻中度高血压（收缩压10~mmHg，舒张压90~mmHg）的产妇，降压药能降低发生重度高血压的风险，但是在预防产妇并发症（子痫前期、死亡）或新生儿结局（早产、娩出小于胎龄儿和新生儿围产期死亡）方面，并不比安慰剂有效。[22]在一项大型多中心国际试验中，针对既往高血压或妊娠高血压的女性，在血压控制分别处于严格和宽松的条件下，比较了胎儿和产妇的并发症情况。该试验在围产期不良结局和产妇总体并发症方面，两组血压控制之间无显著差异。但是，在血压控制宽松组，产妇重度高血压的发生率明显更高。[23]该领域已经发表了一些共识和指南，但对于启动降压治疗最佳血压阈值或非重度高血压女性降压目标方面，尚无明确共识。[3,11,12,2,25]

对孕妇进行危险分层，有助于指导患者诊疗，包括分娩时间，并可能有助于改善心血管疾病的结局。FullPIERS模型（PreeclampsiaIntegratedEstimateofRisk）旨在预测子痫前期入院（或入院后发现子痫前期）产妇的不良结局。预测因素包括胎龄、胸痛或呼吸困难症状、血氧饱和度、血小板计数、血清肌酐和天冬氨酸转氨酶浓度。在该多变量模型中，血压不能独立预测产妇的不良结局，但相对于其他预测因素，血压是一项可以进行简单干预的危险因素。[26]

对于需要降压治疗的高血压女性，鼓励产后1~2周进行早期门诊血压监测。产后持续高血压的患者（≥/mmHg）应继续进行降压治疗。产后血压的控制仍然需要重视，因为即使怀孕期间未接受降压治疗的女性也可能需要在产后需要密切监测血压，甚至启动降压治疗以降低潜在风险。值得

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