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对一份死亡原因法医学鉴定意见的质疑
很久没有更新了，主要是懒惰最近忙于工作。鉴定意见在医疗纠纷中有重大作用，尤其是患者死亡的案件。最近遇到一个有讨论价值的鉴定意见，通过恶补法医学知识发现了鉴定意见中的一些问题，拿出来嘚啵分享一下。
事实：某患者在医疗机构住院期间发生坠楼，从住院部三楼坠落，大约六小时后死亡。死亡前心电图显示胸前导联ST段抬高。委托某司法鉴定所进行死亡原因法医学鉴定。鉴定意见为：死者在自身严重慢性疾病及高坠伤基础上，突发急性心肌梗塞及肺水肿而死亡。
鉴定意见书摘要：尸检发现双肺病检符合急性肺水肿，肺实变。心脏冠状动脉管壁光滑，未见异常。心肌间细小动脉血凝块，心肌细胞变性符合心肌缺血性梗死，心脏各瓣膜水肿。肝脏符合重度脂肪肝表现，不排除肝硬化。主要法医病理诊断：1.冠心病，心肌梗死2.急性肺水肿，肺实变3.重度脂肪肝。死亡原因分析：根据病史与尸检发现认定，直接死亡原因为急性心肌梗塞肺水肿。意见：死者系在自身严重慢性疾病及高坠伤基础上，突发急性心肌梗塞并急性肺水肿死亡。
通过研究对鉴定意见书提出几点质疑：1.最终意见超出逻辑法则，有违认知常识。我遇见过几例坠楼死亡的病例，几乎都是高坠伤引起的死亡。而由基础疾病和高坠伤基础上发生急性心肌梗死死亡的尚未见过。按照此逻辑，是否意味着去除了基础疾病因素，一个健康的人就可以从三楼上坠落不会死亡？2.法医病理学诊断冠心病没有依据。病理检查中明确记载，“心脏冠状动脉管壁光滑，未见异常”，根据冠心病的典型特征即在冠状动脉管壁上有粥样斑块，此处描述即可以排除死者存在冠心病，不知道法医是依据什么标准断定死者患有冠心病。3.对于心肌梗塞的原因认定不清楚。常见的心肌梗塞原因就是冠心病，但本例冠心病诊断没有依据，也未见到冠状动脉的任何一个分支动脉中形成血栓，而是在病理检查中见到细小动脉内形成血栓，其认定冠心病心肌梗死显然是错误的。4.对重要的可能与死亡有关的伤情形成原因认定错误。鉴定意见中法医将尸检发现的死者胸部剑突下一17cm*5cm大小的横行不规则皮下出血区认定为抢救过程中形成是错误的判断。①抢救中医务人员进行心肺复苏的位置不可能在剑突下，该处伤与抢救无关；②该处伤局部生活反应明显，属于典型生前伤，不可能是心脏骤停后形成；③观察伤口的特点判断该处为钝性暴力碾挫伤，作用力方向自下而上，在坠楼过程中形成可能性更大；④若是在坠楼过程中形成，则同时就会伤及心脏，与尸检发现的部分肋骨骨折和心脏左右心室前壁、心尖部及心室乳头肌均见心肌细胞肿胀核变性有关。
基于以上质疑，该死者的死亡原因是什么成为困扰我的最大问题。初步思路是直接死亡原因仍然与心脏有关，但坠落伤是否与心肌梗塞有关系不好明确。内科学教材心肌梗塞一章中也提出了有一部分心肌梗塞是没有冠心病基础的。查阅损伤与疾病的资料发现，心肌损伤时亦会出现心电图ST段抬高的表现，心肌细胞损伤后也会出现细胞水肿，心肌细胞间质出血等表现。中国医科大学法医学院院长，第五版法医病理学教材副主编官大威教授在年第10期《法医学杂志》中有发表一篇综述名为《外伤性心肌梗塞》。文中系统阐述了有关外伤性心肌梗塞的临床与法医病理学表现，发病机制，法医学鉴定问题。其发病原因为钝性外力作用引起冠状动脉多种损伤，包括冠状动脉内血栓形成等。多见于交通事故，钝体打击以及高坠和跌落。引起心肌梗塞的形成机制为，损伤导致了冠状动脉内皮细胞脱落，血管内皮下的胶原裸露引起血栓形成。
如此就解释了为什么在没有见到大的冠状动脉内血栓形成的情况下，细小动脉内形成了血栓的疑惑。通过以上收集整理资料基本清楚了死亡原因，死者为高坠伤引起的急性心肌梗塞、肺水肿而死亡，并非基于严重自身疾病。
法医学鉴定意见在民事和刑事诉讼中的证据地位非常重要，尤其是关于死亡原因、伤残等级、伤害程度、成伤机制的鉴定，往往直接决定案件的走向和当事人重大权益。通常情况下没有医学知识储备的法官、检察官和律师都看不懂这些鉴定意见，更不能提出有效的质疑意见。假如鉴定意见出错了，就可能没有人提出，最终损害了当事人的权益。鉴定人虽然是行内专家，但是他们也不可能对知识形成垄断。通过认真细致的研究，还是可以找出其鉴定意见中的瑕疵与错误，从而提出有力的质证意见，甚至启动重新（补充）鉴定维护当事人合法权益。
最后，祝各位看官“六、一”儿童节快乐！
