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案例81急性下壁心肌梗危重症病例
急性下壁心肌梗危重症患者的病例
医院ICU王晓锋
简要病史：
患者：李XX,女,55岁-09-12入院。
主诉：心前区疼痛不适伴恶心、呕吐15小时
现病史：15小时前患者晨起活动时心前区疼痛不适，伴恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物）。本村卫生所药物应用，效果差，患者胸痛不缓解。下午15:39时到本乡卫生院查心电图示：窦性心律，下壁T波异常，未做处理。晚饭后患者心前区疼痛不适伴恶心、呕吐加重，急入我院。急诊科就诊时患者心跳、呼吸骤停，给予心肺复苏后心跳、呼吸恢复，心电图显示：窦性心律，下壁心肌梗塞、频发房性过早波动，心肌供血不足，以急性心肌梗塞住ICU.
既往史：无高血压、冠心病、心肌梗塞病史。
查体：
36.4℃P80次/分R19次/分Bp/84mmHg
神志清，精神差。皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血。无肝掌、蜘蛛痣。巩膜无黄染。口唇稍绀。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。双侧胸廓正常，肋间隙正常，双肺底可闻及少量湿罗音，无胸膜摩擦音。心尖搏动正常，心浊音界正常，心率：80次/分，心律不齐，可闻及频发过早波动。无心包摩擦音。腹平软，肝、脾肋下未触及，无移动性浊音。肠鸣音4次/分。四肢无畸形，双下肢无浮肿。
心电图：
症患者特点：
?患者中年女性。
?无糖尿病史。
?无心肌梗塞病史。
?无脑梗塞病史。
?本院无急诊PCI条件。
?患者心肺复苏时间小于10分钟。
心电图结果：
首次血球分析：
WBC12.5x/LRBC3.98x/L
HGB12.8g/LHCT37%PLTX/L
首次凝血四项：
PT-S12.8SPT-INR1.07%APTT18.6S
FIB3.13mg/dLTT15.7S
按心肌梗死给予负荷量药物：
口服阿司匹林肠溶片mg,
口服氯吡格雷片mg,
口服瑞舒伐他汀钙片10mg
静脉注射普通肝素u
无溶栓治疗禁忌症：
溶栓适应症：
1）发病12小时内到不具备急诊PCI医院就诊，不能迅速转运，无溶栓禁忌症STEMI患者。
2）患者就诊早（小于3小时）而不能及时进行介入治疗者。
3）再次梗死患者，不能立即（60分钟内）造影和PCI，可给予溶栓治疗。
4）发病12-24小时仍有缺血性疼痛，至少2个胸导或肢导ST抬高》0.1mV，无急诊PCI条件，也可溶栓治疗。
告知患者家属溶栓药物应用风险：家属表示理解并签署知情同意书
1）多处发生出血倾向：如鼻出血、消化道出血、泌尿系出血、肺部出血、脑出血等，严重者危及生命。
2）溶栓不成功，病情进一步加重。
3）再灌注心律失常，恶性心律失常可危及生命。
4）心源性猝死
5）药物过敏、副作用及不良反应，严重者危及生命。
6）用药后其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症等严重者危及生命。
溶栓药物选择：
1）非特异性纤溶酶原激活药链激酶、尿激酶。
2）特异性纤溶酶原激活药阿替普酶瑞替普酶替奈普酶重组人尿激酶原(普佑克)
溶栓药物应用：
重组人尿激酶原(普佑克)，首剂量20mg，
重组人尿激酶原(普佑克)，第二剂30mg，
心电图时间：
急性心肌梗死诊治流程本例患者符合1、3
?血管再通判断：符合2项（1+3除外）
1）开始溶栓治疗后60-90分钟，抬高ST至少回落50%。
2）CTn峰值提前至发病12小时内。CK-MB峰值提前至发病14小时内。
3）开始溶栓治疗后2小时内胸痛症状缓解。
4）开始溶栓治疗2-3小时内出现再灌注心律失常。
急性心肌梗死诊治流程本例患者及家属采取早期再灌注治疗：
?1）小于12小时直接PCI。
?2）溶栓治疗。
?3）溶栓治疗+补救PCI。
?4）溶栓治疗+（3-24小时）造影后直接PCI。
?5）发病12-24小时直接PCI。
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