致产房产科并发症子痫与高血压脑病的多

来源：无痛分娩中国行

前言

子痫是妊娠期高血压疾病子痫前期的恶化发展，严重危及母婴生命安全，显著增加母婴不良预后，包括胎盘早剥、肾功能衰竭、肝包膜下血肿/破裂、呼吸窘迫、早产、母婴死亡、再发性子痫前期等。

病理生理学：

重度子痫前期/子痫时的中枢神经系统病理状况可以用高血压脑病来解释。这个名称出现于年，用来描述高血压急性升高期的脑部病理学发现，即由于颅内压增高导致视乳头水肿、视网膜出血与渗出等代表神经系统损坏的眼底检查表现。常见于慢性高血压病人急性突然的血压上升期间。

病理生理学上，高血压脑病的发生是由于在高血压危象时，血脑屏障丧失，收缩压急剧上升超过脑血流自动调节能力范围，血液灌注增加，静水压升高，毛细血管渗漏，通常累及大脑后支循环，导致后脑可逆性脑病综合征(posteriorreversibleencephalopathysyndrome，PRES)。大脑影像学MRI上显示典型的可逆性后脑水肿。

临床表现：

高血压危象发作时可导致神经系统损害，如脑出血、中风并导致死亡。还可累及其它器官系统，导致肾脏损害、心肌缺血/梗塞、视网膜病变以及周围血管疾病等。英国的研究数据发现，颅内出血是导致子痫前期／子痫病人死亡的主要原因。美国死于高血压疾病的孕妇，至少有32%是由于脑血管或中枢神经系统原因。

临床表现上，神经系统症状不太典型，主要表现为头痛、神志错乱、视觉改变、癫痫发作、恶心及呕吐，通常于血压急性升高的24至48小时内发作，伴随神经症状的加重。病人也可以伴有终末器官受损的表现，包括心血管症状：胸痛、心悸、心律不齐、心衰、呼吸困难、主动脉剥离(aorticdissection)、血尿、急性肾衰等。

子痫发生的预兆包括头痛(80%)、视觉改变(45%)、神志改变等。但也有20%的患者没有任何预兆。子痫可以发生于产前、分娩中以及产后。

目前对于子痫难以预测及预防，策略上是早期诊治子痫前期病人。详细诊断与治疗原则见“子痫前期产妇阴道分娩”章节。子痫前期的四大治疗原则是：

1.择期终止妊娠，需权衡母婴两者的利弊和临床结局；

2.预防、控制子痫；

3.严格控制高血压；

4.产后随访：硫酸镁使用到产后24小时；血压监测72小时；情况稳定一周内门诊随访；产后12周随访血压。

当子痫发作时，应立即采取措施控制抽搐、控制气道、防止低氧、意外受伤与误吸并发症。随后控制高血压，尽早终止妊娠。

1.将病人置于侧卧位，防止误吸，备好吸痰管、吸引器，并随手可用；尽快置入口咽气道(防止咬伤并保持气道通畅)。在子痫抽搐期间，不能保持气道通畅的，可以使用鼻咽气道，满足需要；

2.防止咬伤、外伤、坠床。没有口咽气道防护咬伤的，可以暂时使用防咬纱布/压舌板；

3.面罩给予高流量%氧气，监测血氧饱和度；

4.硫酸镁治疗：公认的控制抽搐首选药物，15-20分钟内静脉推注4-6克，之后予1-2克/h的维持量。对于抽搐持续发作或再发者，可在3-5分钟内追加2克硫酸镁，以保证血液药物治疗浓度；

5.如果硫酸镁无效或一时不能获得，可予小剂量的苯二氮卓类或苯妥英钠或丙泊酚协助控制抽搐：

?劳拉西泮4mg，2-5分钟内静脉推注(可于5-15分钟重复用药)，12小时内最高剂量8mg

?安定5-10mg，缓慢静推(可以每15分钟重复用药,直至30mg)

?咪达唑仑1-2mg，静脉推注(可于5-10分钟重复用药)

?苯妥英钠0mg，20分钟内静脉推注

?是否及如何使用丙泊酚应根据所在医疗单位的诊疗规范

?尽量避免多重用药或用长效药，以便尽早进行神经系统检查

6.严密监测血压(或使用动脉置管连续测压)、EKG；

7.控制高血压；

8.可能时监测胎儿。应认识到，子痫抽搐时胎心率经常会有异常表现，但抽搐停止后胎心很快恢复正常。不应马上干预分娩胎儿，除非有胎盘早剥或脐带脱垂；

9.如果有下列几种情况，考虑做头颅CT或核磁共振来除外脑出血：

?子痫反复发作或出现局灶性神经系统表现

?在给予治疗剂量及重复硫酸镁治疗后仍有子痫抽搐

?抽搐过后依然神志不清

10.尽管子痫是终止妊娠指征，但不一定需要剖宫产。应根据引产是否可行或者产程是否已经启动而定；

麻醉选择上，当子痫抽搐得到控制、病人意识清醒、没有颅压增高的征象时，椎管内分娩镇痛或椎管内麻醉剖宫产不是禁忌症。

硫酸镁对子痫前期／子痫的抽搐预防及治疗起着重要作用，是围产期减少子痫抽搐发作的药物选择。研究发现，硫酸鎂使子痫前期病人的子痫发生率降低了50%。

更多：

年美国妇产科医师学会(ACOG)发布了＂急性严重高血压合并子痫前期或子痫的紧急处理＂意见。急性严重高血压定义为收缩压≥mmHg,舒张压≥mmHg，持续15分钟以上。急性严重高血压治疗的目的是防止孕妇死于肺水肿及脑出血，与此同时，降压治疗不应损害子宫胎盘灌注而危及胎儿。一线治疗药物包括静脉用拉贝洛尔、肼苯达嗪或者两者并用，直至降低收缩压mmHg，舒张压mmHg；还可用硝普钠或硝酸甘油及钙离子阻滞剂，如硝苯地平、尼莫地平等。如果高血压控制不佳，建议紧急咨询麻醉医生、母胎医学专家或者重症医学专家来考虑二线治疗方案，建立有创动脉导管监测，以便优化药物剂量的调节，同时严密观察相关组织器官功能与治疗的可能并发症，如过度降压、药物治疗的副作用等。

产后仍然需要密切监测血压。子痫病人继续使用硫酸镁24小时，必要时服用降压药并计划长期用药。对89例子痫病人的研究发现，33%的子痫抽搐发生在产后，而其中的79%是产后48小时内；另一项回顾性研究发现，产后子痫有90%发生于产褥期7天之内。大多数人未曾于产前诊断有子痫前期。子痫发作前都有一些非特异性表现或预兆，比如头痛及视觉改变。当去评估产后头痛病人时，一定要提高警惕并慎之又慎，将产后迟发型子痫前期作为鉴别诊断之一，以避免延误诊治。

参考资料

1LiuS,JosephKS,ListonRM,BartholomewS,WalkerM,LeónJA,KirbyRS,SauveR,KramerMS,MaternalHealthStudyGroupoftheCanadianPerinatalSurveillanceSystem.Incidence,riskfactors,andassociated







































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