缺血性心肌病患者的心肌存活性和远期预后

心力衰竭患者通常心脏增大，泵功能减退。以往研究证实心衰患者心脏增大和早期死亡风险增大有密切关系。外科心室重建治疗（SVR）源自心脏外科医生，目的是将体积增大心脏恢复到相对正常情况。手术过程中，外科医生切开心室前壁及周围的疤痕组织，然后围绕疤痕组织缝合，最后抽紧聚合周围正常心肌组织来改善心脏几何和解剖形态以达到改善心功能目的。因此冠状动脉旁路移植术（CABG）联合SVR治疗缺血性心力衰竭理论上较单独应用CABG会有更好的疗效。然而，对于可从外科血运重建中获益的缺血性心肌病患者，心肌存活性评估在识别此类患者时发挥的作用目前仍有争议。虽然收缩功能改善已被公认为评价心肌存活性的参考标准、血运重建的治疗目标之一以及促使缺血性心肌病患者预后改善的机制，但其与后续结局之间的关系尚不明确。

STICH研究是年发起的目前全球最大的一项针对缺血性心肌病的前瞻性、多中心、随机、非盲法试验，该研究目的是在缺血性心肌病患者中更加明确地评估心肌存活性与CABG远期疗效之间的关系。此外，研究者试图确定有心肌存活与随访早期阶段左心室射血分数变化之间的关系，以及心肌存活对这些患者后续远期预后的影响。

优势：该研究是目前全球最大的一项针对缺血性心肌病（冠心病合并严重心力衰竭，左心室射血分数[EF]≤35%）的前瞻性、多中心、随机对照临床试验。本研究中患者随访时间较长，研究设计严谨。

局限性：

参与STICH试验的患者中只有一半接受了心肌存活性评估

左心室射血分数评估是在10年随访的相对较早时间点完成（即在4个月随访后）。因此，本研究未能评估之后可能发生的左心室功能变化以及对预后的影响

仅纳入了在基线和4个月时有配对检查结果的患者，因而减少了观察数量

以及结果是基于利用SPECT或多巴酚丁胺负荷超声心动图进行的心肌存活性评估。未常规进行心脏磁共振成像，而这一方法已成为公认的心肌瘢痕评估手段。

创新性：STICH以及结果对传统缺血性心肌病的CABG手术指征提出了挑战，认为存活心肌存在与否并不能成为低EF缺血性心肌病患者接受CAGB手术的前提条件。

研究意义：尽管该研究显示心肌存活与否与远期预后无明显关系，但仍可对低EF的缺血性心肌病患者，用更精确的技术（PET、CMR等）进行全面的心肌活力检测，不仅用于指导临床决策，也为未来的研究留下循证医学证据。

后续研究空间：需要大样本、前瞻性、临床随机对照研究结果来证实该研究结果。可采用更精确的选择磁共振（CMR）及正电子发射断层成像（PET）等技术的检查对存活心肌进行评估。

CABG：冠状动脉旁路移植术

SPECT：单光子发射断层扫描

CMR：心脏磁共振

PET：正电子发射断层成像

NHLBI：美国国立卫生研究院的国立心肺和血液研究所

方法设计

纳入标准：左室射血分数≤35%、冠状动脉疾病符合CABG指征的患者。

分组方式：患者被随机分组，分别接受CABG联合药物治疗（N=），或接受单独药物治疗）N=）。

暴露因素：CABG。

主要终点：全因死亡。

次要终点：心血管原因死亡，以及由全因死亡或心血管原因住院构成的复合终点。

统计方法：利用多变量Cox比例风险模型（针对相关基线协变量进行了校正）在接受心肌存活性检查和未接受心肌存活性检查的患者之间，以及在心肌存活性子研究的两个随机分配的治疗组之间对全因死亡率进行了比较。Cox比例风险模型和Kaplan-Meier生存曲线被用于全因死亡分析，竞争风险回归和累积发生率函数被用于心血管原因死亡分析。利用广义线性模型评估在各合作亚组中，左心室射血分数所发生变化的差异，所有广义线性模型均包括了左心室射血分数基线值作为协变量。

图1.全因死亡率的Kaplan-Meier分析。

图A显示在各治疗组接受心肌存活性检查的患者中，全因死亡率的Kaplan-Meier曲线；利用Cox比例风险模型（对基线协变量进行校正）进行比较。

图B显示在各治疗组的无存活心肌患者（左图）和有存活心肌患者（右图）中，全因死亡率的Kaplan-Meier曲线。

图C显示对基线协变量进行校正后，用于检验心肌存活性和治疗之间的交互作用的Cox比例风险模型结果。虽然与单独药物治疗相比，CABG联合药物治疗与较低的全因死亡率相关（图A），但在有或无心肌存活与CABG联合药物治疗优于单独药物治疗的有益作用之间，并未观察到显著交互作用（p=0.34）（图1B和图1C）。

表1.接受心肌存活性评估的患者的基线特征。

评估了全部患者以及有心肌存活患者或无心肌存活患者的人口统计学和临床特征。在例患者中，例（81%）被认为有试验方案定义的心肌存活。其余例患者（19%）被分类为无心肌存活。两组患者无明显差异。

图2.根据左心室射血分数变化情况绘制的全因死亡率。

图中显示的是纳入例患者数据的界标分析的结果，这些患者接受了心肌存活性检查，并且在基线和4个月时有用于测定左心室射血分数（LVEF）的配对影像学检查结果。在这例患者中，在左心室射血分数改善的患者和未改善的患者之间。全因死亡率和心血管原因死亡率均无显著差异。

图3.根据心肌状态和治疗组绘制的左心室射血分数的变化。

图中显示的是根据是否有存活心肌和治疗分组结果定义的4个患者亚组中，从基线至第4个月，LVEF的最小二乘均值变化。结果显示，在心肌存活的CABG组患者和心肌存活的药物治疗组患者中，可观察到左心室射血分数有类似程度的改善。相反，在无心肌存活的患者中，任一治疗组的左心室射血分数均无改善。

结果

与单独药物治疗相比，CABG联合药物治疗与较低的全因死亡率相关。然而，在有或无心肌存活与CABG联合药物治疗优于单独药物治疗的有益作用之间，并未观察到显著交互作用（交互作用的P=0.34)。不论治疗分组如何，本试验仅在有心肌存活的患者中观察到左心室射血分数增加。左心室射血分数的变化与后续死亡情况不相关。

结论

本研究的结果不支持以下观点，缺血性心肌病患者的心肌存活与CABG的远期益处有关。不论接受哪种治疗，有存活心肌均与左心室收缩功能改善有关，但上述改善与远期生存不相关。

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