SPECT心肌灌注显像在冠状动脉慢性完全

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引言

冠状动脉慢性完全闭塞（chronictotalocclusion，CTO）病变是指前向TIMI血流0级且闭塞时间≥3个月的冠状动脉闭塞性病变，如存在同侧（桥）侧支，尽管闭塞远端血管TIMI血流＞0级，仍视为完全闭塞病变。研究发现有高达20%-30%的冠心病患者同时合并至少一处CTO病变。CTO病变在行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）时因其需要技术难度较高、手术成功率低、并发症发生率较高，被称为冠状动脉介入领域“最后的堡垒”。心肌灌注显像（Myocardialperfusionimaging,MPI）能够对局部心肌的血流灌注、缺血程度及心肌存活程度提供丰富的信息，而这些信息正是目前主流观点对于评估CTO介入治疗是否能临床获益所需提供的。我们将以以下病例为例，解读心肌灌注显像在冠状动脉慢性完全闭塞病变诊治中的应用。

病例

男性，57岁，间断胸闷、憋气2年入院。

患者2年前上三层楼或快走时出现胸闷、憋气，不伴胸痛、肩背放射痛，不伴头晕、心悸、黑曚，休息1-2分钟可自行缓解。上述症状间断发作，活动后及静息时均有发作，无进行加重，患者未重视及就诊。夜间可平卧入睡，无夜间喘憋发作。门诊心电图示不典型ST-T改变，完善SPECT心肌灌注显像后，提示左心室心尖部、前壁心尖段、间壁心尖段、侧壁心尖段心肌缺血，收入院进一步诊治。

既往史：高血压病史半年，血压最高/mmHg，不规律药物治疗。高脂血症病史半年，未用药及监测。荨麻疹病史8年余，间断发作，发作时予以抗过敏药物等对症治疗后好转，半年前因再次发作于我院皮肤科住院，完善过敏原检测未发现明确过敏原，予维生素C、葡萄糖酸钙、苯海拉明、盐酸西替利嗪片等治疗后好转。

个人史：吸烟史30年，约10-20支/日，未戒烟；饮酒20余年，平均5两/日，戒酒4-5年。

查体：脉搏:82次/分；右上肢血压:/78mmHg，左上肢血压/85mmHg；BMI27.88kg/m2，腹围93cm。神清、精神可，未及颈部血管杂音；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音；心界无扩大，心率82次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹软，双下肢无水肿，双足背动脉搏动对称。

入院心电图：

入院前心肌核素：

常规两日法行运动负荷+静息门控心肌灌注SPECT显像：运动负荷心肌灌注显像：左心室心肌显影清晰，左心室心腔不大，形态正常，左心室心尖部、前壁心尖段、间壁心尖段、侧壁心尖段放射性稀疏，余左室各壁未见异常稀疏缺损区。

静息心肌灌注显像：与运动相相比上述放射性稀疏区可见填充，呈"可逆性"改变，余左室各壁放射性分布一致。考虑：1、左心室心尖部、前壁心尖段、间壁心尖段、侧壁心尖段心肌缺血，建议治疗后复查；2、左心室整体收缩功能正常（LVEF：负荷状态下约60%，静息状态下约61%）；3、左心室各壁运动未见明显异常；4、左心室各室壁机械收缩同步性欠佳。

入院检查：超声心动图：EF65%；N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)70ng/L，CK同工酶(质量)0.40ng/ml，心肌肌钙蛋白I0.ng/ml，总胆固醇4.59mmol/L，甘油三酯2.17mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.89mmol/L白细胞7.53×10^9/L，嗜酸性粒细胞2.03×10^9/L，百分比27%。

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能II级（CCS分级），高血压2级（很高危），高脂血症，荨麻疹。予以阿司匹林，氯吡格雷，他汀，比索洛尔等冠心病二级预防药物后，行冠状动脉造影。

冠脉造影及PCI过程：

术前予以地塞米松抗过敏，造影可见左前降支中段%完全闭塞，前向血流TIMI0级，并可见对侧桥状侧支（Werner2级）；遂6FEBU3.5植入后，Finecrosscm支撑下，先后尝试RunthroughGW、FielderXT-A通过病变，交换导丝后Tazuna1.25mm×15mm，CordisEMPIRA2.0mm×15mm预扩张，植入PromusPREMIER3.0mm×24mm、ResoluteIntegrityRX3.5mm×26mm各一枚，并先后HiryuTM3.0mm×15mm、CordisEMPIRANC3.5mm×15mm非顺应球囊后扩张，复查造影结果满意。

术后继续予以双联抗血小板及调脂、稳定心率等治疗，患者症状未再发作，活动耐力可。

分析

本例患者为中年男性，有高血压、高血脂及吸烟等危险因素，有活动后胸闷的症状，但静息时也有发作，且病程绵延，心电图并不典型。并且患者存在过敏因素，对于冠状动脉CT检查存在疑虑。因此，SPECT心肌灌注显像对于该例患者缺血的明确起到了关键的作用。

运动负荷+静息MPI对于该例患者缺血的程度、范围进行了直观的定性及定量评估。该例患者造影结果为LAD-CTO病变。冠状动脉严重狭窄所致反复、严重的心肌缺血是冠状动脉侧支循环建立的重要因素，而良好的侧支循环可以提供血流、保护缺血心肌的作用。对于该例CTO患者，侧支循环发生时间足够长，形成的冠状动脉侧支直径足够大，数量也足够多，因此可以提供部分冠状动脉血供。然而，Aboul-Enein等对单支冠状动脉慢性完全闭塞病变、无陈旧性心肌梗死患者研究发现，冠状动脉侧支循环可以维持静息状态下血流灌注，但是不能避免运动负荷引起的心肌缺血；即，不能避免心肌缺血的发生，但可以维持心肌存活。尽管该患者侧支循环达到WERNER2级，但运动负荷后左心室心尖部、前壁心尖段、间壁心尖段、侧壁心尖段放射性稀疏（核素图上行），并且静息心肌灌注显像提示呈"可逆性"改变（核素图下行），提示典型的心肌缺血。这也是与我们本例患者的造影结果是相符的。有研究证实，MPI预测缺血和心血管事件的能力要优于解剖侧支分级。按照17节段分段法，该患者负荷总评分（SummedStressScore）为7-8分，提示为轻-中危患者，该评分对于预后有着重要的预测价值。此外，Iskandrian等通过TI显像，对冠状动脉左前降支狭窄的患者研究发现，心肌灌注缺损范围有侧支循环组较无侧支循环组明显减小。

该患者的SSS，SDS及TPD评分

心肌细胞摄取及储存99mTc的能力提示心肌细胞肌膜完整性及线粒体功能，因此SPECT-MPI可从微观病生理角度明确心肌细胞的活性。静息灌注相示踪剂填充正常提示心肌存活，而非可逆的或者固定的灌注缺损提示心肌死亡或者心肌冬眠。在《中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径》指出，心肌核素显像（包括99mTc-SPECTMPI及18F-FDGPET）可用以术前评估心肌存活情况。许多研究证实，造影显示侧支循环的存在并不提示心肌细胞的存活，而依靠心电图中病理性Q波对于心肌完全坏死的识别的特异性很差，约有60%的病理性Q波的心梗患者存在存活心肌。尽管该患者的CTO介入过程并不复杂，但是否应该介入治疗的决策应参考CTO病变血管所支配的相关心肌区域是否有存活心肌，存活心肌可以预测患者血运重建后能否明显获益。早期识别有存活心肌的患者，尽早开通闭塞血管恢复血流，使患者从介入治疗中收益。对于没有存活心肌的患者，即使开通闭塞血管，也不能有效改善心肌供血和心肌功能。本例患者中，99mTc-MIBI提示前降支供血区域可见与运动负荷相关的灌注减低以及静息时"可逆性"改变，提示开通CTO具有较大临床意义。

总结

因此，尽管心肌核素灌注显像存在费用较高、并且仪器应用受限等问题，但是在慢性冠脉综合征及冠状动脉慢性完全闭塞性病变的诊断、治疗等综合评估的过程，其指导意义不可或缺。

参考文献

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