一例心肌缺血病人的麻醉

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上周，我们停了骨科一台手术。为此，骨科主任竟直接给业务院长打电话，狠狠告了我们一状。据办公室那边传来的消息，骨科主任说我们经常停他们手术，说我们不想干活。听到这个消息后，我的气不打一处来。但又碍于人家是创收科室，一直之间不知道怎么反驳是好。只能心里给他一顿乱喷：真不是个东西，不识好人心。心电图显示，这个病人是一个完全性右束支传导阻滞。按理说，单纯的完全性右束支传导阻滞基本不怎么影响手术麻醉安全，只是潜在风险比正常人大。但这个病人的心率一直不稳，有时50~60、有时多。虽然心电图没有明确提示他有心肌缺血，但看到这样的心率，我还是产生了怀疑。于是，我建议骨科给他做一个24小时动态心电图。通过这个动态心电图，可以捕捉他一天一宿的心脏电活动变化。如果有严重的心脏问题，一定会有显示的。骨科医生听说我们麻醉科要求病人做24小时动态，有点不悦。不过，他们碍于常年在我们地盘儿混，也不好发作。如果把麻醉科逼急了，很多事确实很麻烦。比如，原则上来说，高血压并不是麻醉的禁忌症。但如果特别高的血压做了手术，术后血压的剧烈波动不医院连续值几个夜班，也大大增加了病人脑卒中甚至心律失常的风险。但如果麻醉科帮他们术前、术中处理好了血压，他们就可以高枕无忧了。因此，他们有时还是得忍着。第二天中午，24小时动态心电图结果出来了。结果显示，这个病人在下午家人探视的时候出现了严重的心肌缺血。综合考量病人本身已有的糖尿病和高血压，我建议骨科再调整调整心脏。骨科主任当时就说了，再不早点做，病人在床上等死啊？我当时那个气愤呐，心想：因为并发症死了，也不能因为咱们冒进而死啊！碰到这样的骨科病人，确实比较棘手。骨科病人卧床时间长了，确实容易发生肺栓塞等血栓性疾病。即使不发生这样的疾病并发症，长期的制动也会让身体的消耗加速。因此，我们的原则也是尽可能早做手术。但围术期安全是麻醉科的重中之重，因此看问题的角度还是以安全为主。骨科主任见我不说话，用那种似乎是请示、又像是决定的口吻说：我给心内科打个电话会诊一下，怎么样？医院内部之间，有一个不成文的规则。如果有人说这样不行，你偏要这样去做。一旦出了问题，同行笑话是小，也很难向院里交代。因此，人家说会诊，我也无话可说。很快，心内科来会诊了。可是一看到会诊结果，我的鼻子差点气歪。洋洋洒洒的一堆各种调整用药，但有一句话特别醒目：可耐受一般手术。骨科主任拿到这句话，就好像拿到了尚方宝剑。而我看到这句话，心里那个气啊：什么叫可耐受一般手术？你懂什么叫一般手术？手术有大小，麻醉有大小吗？一个内科大夫，不好好在内科待着，到处乱窜！你说能耐受，你来麻醉试试！对心内科这么大气，是有原因的。内科病人，尤其是心内科病人，很多都是长期治疗才能见效果。病人本身也知道自己有心脏病，因此患病以后也会自限性的减少活动量。但手术不一样，手术不仅涉及到出血、失血，还涉及到包括疼痛在内的各种不良刺激。如果心脏病未经好好调整，很有可能就在手术中或者手术后发生致命的心脏事件。麻醉业内的共识是，手术中因为有良好的供氧和严密的监测，病人很难发生致命的心律失常。但这样将就完成的手术，却很容易发生各种心脏问题。而一旦病人因为心脏问题而加重或者死亡，会让所有人的努力前功尽弃。因此很多时候，和外科吵了一架又一架。最令人气愤的是，不明原因的病人很多时候更信外科医生的。一个愿打一个愿挨，确实让麻醉科很难办。最后，几乎在撕破脸的情况下，推迟了几天才做的手术。经过几天的用药，这个病人心脏缺血的情况有了很大改善。

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