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标本兼治如何防治由急性心肌梗死导致的
室间隔穿孔是急性心肌梗死(AMI)少见而严重的并发症之一，是急性心肌梗死后室间隔发生缺血并出现破裂导致的继发性室间隔缺损。室间隔穿孔常发生于AMI早期1-2周，占AMI患者1%-3%[1]。AMI后室间隔穿孔通常发生在梗死心肌和非梗死心肌的交界处：前壁心肌梗死时穿孔多位于心尖部室间隔，下壁心肌梗死时穿孔多位于后基底部室间隔。
一
如何在急性心肌梗死的基础上
诊断室间隔穿孔？
急性心肌梗死是导致室间隔穿孔的根本原因。
1
首先要明确，心肌梗死的临床诊断标准：
1
典型胸痛持续30min以上；
2
两个相邻的导联ST段抬高超过1mm；
3
实验室检查：心肌酶谱序列增高。
2
其次是室间隔穿孔的临床诊断标准：
1
病程过程中突然加重的呼吸困难等症状；
2
体格检查：胸骨左缘中下部可闻及响亮的全收缩期杂音，多伴有细震颤；
3
超声心动图检查，室间隔回声连续性中断，多普勒由左向右分流，需除外腱索断裂；
4
左心室造影发现室间隔缺损，造影剂从左心室分流至右心室[2-3]。
3
同时，通过室间隔穿孔的超声心动图特征可以对室间隔穿孔进行诊断：
1
二维超声心动图间接特征显示左心房、左心室内径明显增大。室间隔和（或）左室壁阶段运动异常，合并室壁瘤患者显示左心室下部心肌变薄，向外膨出，呈矛盾运动；直接特征显示肌部室间隔不同大小回声失落。
2
彩色多普勒血流显像间接特征显示过二、三尖瓣五彩镶嵌反流束血流信号；直接特征显示过室间隔左向右五彩镶嵌反流束血流信号。
3
自患者发病起彩色多普勒超声心动图连续观察室间隔穿孔直径可在一定范围内逐渐增大[4-5]。
二
现阶段如何防治室间隔穿孔及心肌梗死？
心肌梗死并发室间隔穿孔是非常严重的、致命的并发症，其发生率为1%-2%，溶栓治疗其发生率下降为0.2%-0.34%，早期、有效的再灌注治疗可使其发生率显著降低[6]。目前，关于心肌梗死并发的室间隔穿孔常见的有三种治疗手段：
1
外科手术治疗急性心肌梗死并发室间隔穿孔的同时合并以下情况者，应首选外科手术修补：
1
并发室壁瘤；
2
冠状动脉病变较重，适合外科搭桥；
3
存在瓣膜病变、适合换瓣手术；
4
病情特殊不能接受Ｘ线辐射；
5
室间隔穿孔直径较大，封堵伞难以覆盖；
6
穿孔位置不适宜进行内科封堵治疗[7]。
2
内科介入封堵治疗急性心肌梗死合并室间隔穿孔有以下情况首选内科介入封堵：
1
合并单支病变或支架置入术后晚发穿孔；
3
年龄较高或拒绝接受外科手术；
3
室间隔穿孔直径：一般报道破裂孔直径应≤20mm；
4
为外科手术做准备或外科手术后残余瘘[8]。
3
内科保守治疗内科保守治疗是基础治疗，无论介入治疗还是外科手术修补治疗，都是在内科药物治疗、病情稳定的情况下才能进行，都离不开药物治疗。但药物治疗只能改善临床症状，不能解决室间隔穿孔的血流动力学问题。
在内科保守治疗方面，麝香保心丸疗效显著。自年以来，麝香保心丸被广泛用于治疗心绞痛、心肌梗死等疾病。
它由麝香、蟾酥、人参提取物、苏合香等7味药材配伍而成，经现代药理学试验表明，麝香保心丸具有舒张血管、改善心肌缺血、缩小心肌梗死面积、促进血管新生、保护原代心肌细胞缺氧-复氧损伤及抑制血管钙化等功能[9]。
顾明晖[10]等通过注射垂体后叶素制备家兔急性心肌缺血模型，检测家兔心肌缺血前后及舌下含服麝香保心丸前后的心率变异功率指标。结果表明，麝香保心丸能调整急性心肌缺血时自主神经功能，尤其是调整交感神经和兴奋迷走神经，有益于心功能恢复，改善心肌缺血状态。
王大英[11]等通过对心肌梗死模型大鼠进行研究，检测发现麝香保心丸有减少梗死面积的作用，且高剂量组效果比低剂量组效果更明显。
在麝香保心丸治疗急性心肌梗死患者作用研究方面，秦学鹏[12]研究发现麝香保心丸组治疗总有效率要显著高于安慰剂组；同时研究提示麝香保心丸可与常规药物（拜阿司匹林肠溶片等）可产生协同作用，减轻炎症反应，改善心脏功能及预后。
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本周关键词：高血压
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