病例讨论以上腹腹痛为主要症状的前壁心

来源：贵州省医院周义

1病例回顾

老年患者，A型性格，既往有高血压10年，最高血压/mmhg,长期口服硝苯地平片1次10mg,一天2次，未规律监测血压，无烟酒不良嗜好，6小时前因上腹疼痛，疼痛难忍，无恶心、呕吐，无胸部压榨感，无大汗淋漓等，医院未作特殊检查考虑慢性胃炎（具体用药名称及量不详）后，上述症状无好转，遂来我院门诊作腹部B超：肝脾胆囊胰腺未见明显异常；血淀粉酶：未见异常，门诊以“慢性胃炎”收入我科。入院体格检查：P66次/分，BP/mmhg(左)/90mmhg（右侧），神清，半卧位，急性痛苦病容，双肺未闻及干湿性啰音，腹部无压痛，反跳痛及肌紧张。立即作床旁心电图：窦性心律，V1-V4ST段弓背向上抬高（如图1）。半小时复查心电图回示：窦性心律，V1-V4ST段弓背向上抬高（如图2）。

图1患者心电图

图2患者心电图

心肌酶谱提示：CK-MB29.6U/L,CKU/L,诊断：考虑：急性冠脉综合征，前壁ST段抬高型心肌梗死，心功能1级（Killip分级）;高血压病3级，极高危组；立即急查心肌酶谱，电解质，血常规，卧床休息，心电监护，吸氧，向患者家属交代病情，并立即双重抗血小板聚集，行硝酸甘油静脉滴入扩冠，血塞通扩管等对症支持治疗。并请示内科二值班会诊及冉洪芳主治医师（值班医师），由于患者医院治疗，但患者本人拒绝，最后转入重症医学科.

于-03-25日复查心肌酶谱：CKIU/L,CK-MB.8U/L,HBDLU/L,LDHU/L,凝血四项：PT14.2S,APTT43.6S,TT21.3S,血常规：N0.余未见明显异常。电解质：未见明显异常。复查床旁心电图：V2-V5ST段呈弓背向上抬高，V1-V4呈QS型，RV3-V6呈QS型，结合心电图及心肌酶谱动态改变诊断同上述诊断，予以冠心病二级预防，双重抗血小板聚集：阿司匹林肠溶胶囊mgQN前3天，氯比格雷片mgqn前3天，降脂：稳定斑块：辛伐他丁片20mgqn依那普利片5mg抑制心室重构，抗凝等对症支持治疗。

2讨论

2.1高血压管理

高血压诊断及鉴别诊断略，补充主要：高血压监测及用药，通过监测血压及观察有无并发症（包括：心、脑、肾、眼底及外周血管情况）指导用药，需要专业医师参与指导，有条件可以作动态血压监测及血压水平指导高血压用药，主要是提高高血压患者用药及监测血压依从性。

2.2心肌梗塞诊断

主要通过心电图，心肌酶谱及症状及其动态演变等，满足其中2个条件即可诊断，医院主要是冠脉造影或冠脉CT,但各有其优越，前者为损伤性。本病例主要是以腹痛为主要表现，但心肌梗塞表现为此症状较少，尤其前壁心肌梗塞，但以腹痛为主要表现心肌梗死多以下壁心肌梗死为主，但本例患者心电图无：II,III，AVF导联ST段改变，主要是以V1-V4导联为主，根据心电图大致定位考虑前壁（前间壁及前壁心肌梗死）；

2.3鉴别诊断

患者高血压患者，腹痛，心电图有ST-T改变，注意与：1）变异型心绞痛鉴别：主要是通过入院后复查心电图，后者心电图可在半小时回复正常，一方面：给予心肌梗死是否提供溶栓提供一定依据；另一方面:变异型心绞痛治疗选用钙离子拮抗剂效果显著。2）主动脉夹层瘤破裂鉴别：基层医师一定注意测双上肢血压，必要时测四肢血压，有条件可进一步作高分辨胸腹部CT检查进一步明确。

2.4注意高度怀疑心肌梗死患者

动态监测心电图，医院对心肌梗死诊疗重要性。应该值得重视与加强。

2.5对心肌梗死合并慢性胃炎治疗过程

尤其是双重抗血小板聚集中，尤其阿斯匹林对发生出血风险评估与干预问题。

3医院心内科发展展望

心肌梗死从治疗原则上就是早期冠脉再通，没有条件型PCI或冠脉搭桥可以理解，但是很遗憾本病一直未见溶栓等，值得思考与反思，医院就没有这种能力，还是因为溶栓风险太大，而不敢冒这个风险问题。

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