必杀技为前壁心梗测八字细微前壁心

《必杀技》是"心在线"医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏，隔周周四与您相约。"福尔摩斯医生"目光犀利，能从细微之处洞察临床事件本质，并教给您临床诊断的必杀技能。

ST段抬高常见于急性心肌梗死、急性心包炎、室壁瘤等与心肌损伤有关的疾病，且膈肌上抬、肺栓塞、电复律后、高钾血症等心外原因也会引起ST段抬高。但是大多数个体的胸导联也可出现部分良性变异型ST段抬高（BV-STE），而左前降支近段细微闭塞所致细微前壁心梗（SubtleanteriorSTEMI）也可表现为相同的心电图表现，这种情况容易造成诊断混乱，后者存在治疗不及时风险，而前者则会面临不必要的检查。

在阅读本文之前，请各位读者看两张心电图（图1）。

图1

问题：在不知晓临床症状及辅助检查结果情况下，单凭两张心电图您考虑：

A.均为细微前壁心梗

B.均为BV-STE

C.A图为细微前壁心梗，B图为BV-STE

D.A图为BV-STE，B图为细微前壁心梗

关于细微前壁心梗与BV-STE，Smith教授首次找到鉴别二者的两个公式，分别命名为3变量公式（3-variableformula）及4变量公式（4-variableformula）：

3变量公式=（1.×V3导联J点后60ms处ST段高度）+（0.×QTc）-（0.×V4导联R波振幅）。若结果＜23.4为BV-STE，＞23.4为前壁心梗。

4变量公式=（0.×QTc）-（0.×V2导联QRS波振幅）-（0.×V4导联R波振幅）+（1.×V3导联J点后60ms处ST段高度）。若结果＜18.2为BV-STE，＞18.2为前壁心梗。

面对如此复杂的公式，是否感到一头雾水？EmreAslanger等人年发表在《TheAmericanJournalofCardiology》上的一篇文章中，通过对比两种变量公式，总结出一种更简单的方法，称其为简化公式：（V4导联R波振幅+V2导联QRS波振幅）-（QT（uncorrectedQTinmillimeters）+V3导联J点后60ms处ST段高度）。若结果＜12，提示前壁心梗，＞12则为BV-STE。

准确性探讨

作者观察了年5月至年1月期间例诊断为细微前壁心梗以及例BV-STE患者心电图中运用三种公式法的准确性（设计流程如图2）。研究过程中心电图数值的测量全部由1位心脏病科医生完成，且冠脉造影结果以及临床情况均为双盲。

图2

注：ConvexSTE：弓背向上ST段抬高；AnyinferiorSTD：任何下壁ST段压低；AnyanteriorSTD：任何前壁ST段压低；TerminalQRSdistortion：终末端QRS波扭曲；NegativeT-waveinanyofV2~V6orQ-waveinanyofV2~V4：V2~V6导联巨大倒置T波或者V2~V4导联Q波形成；

结果发现，这种新的简化公式准确性高于3变量公式，并且不劣于4变量公式，其敏感性、特异性和诊断准确率分别为86.9%、92.3%、90.1%。

图3.三种不同公式的曲线下面积（黑线为简化公式、绿线为4变量公式、蓝线为3变量公式）。

Dvaid对比观察了例硝酸甘油不缓解且心电图无ST段抬高，胸痛症状明显行急诊PCI的患者。根据ST段振幅分为细微ST段抬高组（ST段抬高在0.1~1mm以内，即0.01~1mv）、明显ST段抬高组（ST段抬高超过1mm，即＞0.1mv）。

结果发现，细微ST段抬高组的罪犯血管多在回旋支，两组患者支架尺寸相似，随访19.0±4.9个月，两组死亡或再次梗死的发生率相似（10%vs.12.6%）。

图4.细微STE与明显STE罪犯血管分布情况。

学习了这三种公式后发现，文章开头的两幅图其实是作者在收集病例中运用3变量公式及4变量公式运算后错误的进行了分类，最后用简化公式证明的两张具有特点的心电图。

图A证实为BV-STE。图中QTc为ms，V3导联J点后60ms处ST段高度为2mm，V4导联R波振幅为9mm，V2导联QRS波振幅为14mm。4变量公式错误的运算为细微前壁心梗，其结果为20.-2.-2.+2.=18.5（＞18.2）；3变量公式准确的算出为BV-STE，其结果为1.+23.-2.=22.7（＜23.4）；简化公式同样准确算出其为BV-STE，其结果为（9+14）-（8.5+2）=12.5（＞12）。

图B造影证实为前降支近段狭窄。图中QTc为ms，V3导联J点后60ms处ST段高度为3mm，V4导联R波振幅为12mm，V2导联QRS波振幅为11mm。运用4变量公式错误的运算为BV-STE，其结果为19.5-1.-3.+3.=17.8（＜18.2）；3变量公式也错误的运算为BV-STE，其结果为3.+22.-3.=21.8（＜23.4）；简化公式则准确地运算出前壁心梗，其结果为（12+11）-（8.5+3）=11.5（＜12）。足以证明这种简化公式虽然运算简便，但是准确性高。

如果各位读者看到这里还是不太了解并记住这种简化公式，文章中又描述了一种简易测量方法，仅需一张白纸一支笔，6步算出简化公式结果。

图5.A：首先用白纸对齐V2导联QRS波，在R波最顶点标记为a；B：同时描记出V2导联S波最低点，标记为b；C：以b点对齐V4导联R波顶点，在QRS波等电位线上划出点c（a+c则为简化公式中V4导联R波振幅+V2导联QRS波振幅的值）；D：以c点对齐V3导联的J点，向右移动60ms（也就是1个半小格），在纸上标记出ST段高度为d（cd为V3导联J点后60ms处ST段高度）；E：把纸横过来，d点对齐T波终点，在QRS波起始处，设一点为e（de为QT长度）；F：ae的长度，即为简化公式的最终结果，把ae值标记在空白心电图纸中，则可得出具体数值（＜12mm为前壁心梗，＞12mm则为BV-STE）。

本文描述了三种公式方法，鉴别BV-STE与细微前壁心梗的心电图，与Jastrzebski提出的室速积分法类似，把心电图形态学演化为数字。但是临床中对于心肌梗死的诊断，不应仅仅停留在心电图上，要结合患者症状、辅助检查来确诊。对于细微ST段抬高的胸痛患者，我们不妨记住这种公式，用以评估患者是否存在心肌梗死的风险，但是，不能依赖这种公式诊断和评估患者预后。

参考文献

1.　　SmithSW,KhalilA,HenryTD,etal.ElectrocardiographicdifferentiationofearlyrepolarizationfromsubtleanteriorST-segmentelevationmyocardialinfarction[J].AnnalsofEmergencyMedicine,,60(1):45-56.e2.

2.　　DriverBE,KhalilA,HenryT,etal.Anew4-variableformulatodifferentiatenormalvariantSTsegmentelevationinV2-V4(earlyrepolarization)fromsubtleleftanteriordescendingcoronaryocclusion-AddingQRSamplitudeofV2improvesthemodel.[J].JournalofElectrocardiology,.

3.　　AslangerE,Y?ld?r?mtürk?,Bozbeyo?luE,etal.AsimplifiedformuladiscriminatingsubtleanteriorwallmyocardialinfarctionfromnormalvariantST-segmentelevation[J].TheAmericanjournalofcardiology,,(8):-.

4.　　MartD,MestreJL,SalidoL,etal.Incidence,angiographicfeaturesandout

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