SCC2017郭军心肌缺血评估技术

　SCC

心肌缺血评估技术之所以如此重要，是由于植入支架并非总是带来益处。第十九届中国南方国际心血管病学术会议（SCC）的现场，来自医院心内科的郭军教授，针对多种心肌缺血评估技术的优缺点为我们带来了一场精彩的演讲。郭军教授围绕“FFR指导下冠脉病变治疗策略的优化与无创功能学”和“无创功能学检测心肌缺血的最新进展”两个话题展开讨论。

首先，郭教授提到了旨在评价FFR指导临界狭窄病变PCI治疗效果的DEFER（FFRtoDetermineAppropriatenessofAngioplastyinModerateCoronaryStenoses）研究。DEFER研究是一个国际多中心前瞻随机对照研究，共在欧洲12家医院和亚洲的2家医院入选病人。年EuroPCR大会期间公布的DEFER研究15年随访结果显示，延迟PCI与PCI两组的死亡和再次血运重建发生率均无明显差异，前组心梗发生率更低。心源性、非心源性和不明原因死亡类型在两组间均无差异。排除梗死部位不明，延迟PCI组的心梗基本均发生在非靶血管；而PCI组中的9例心梗事件发生在靶血管部位。非缺血狭窄病变行PCI与口服药物治疗相比，没有给患者带来任何预后或症状改善的益处，且死亡率没有差别。因此DEFER研究结果支持对FFR≥0.75的狭窄病变行延迟PCI不增加事件发生率。该研究中有很多前降支近段病变，延迟PCI治疗后预后均很好。

提到FFR指导与造影指导PCI的结果为何有如此大的差别时，郭军教授表示当FFR值介于0.50—0.70之间时，仅凭造影判断会有35％的缺血患者被忽略；而当FFR值大于0.70时，仅凭造影会有20％没有缺血的患者被过度治疗。因此，FFR与造影对罪犯血管支数的判断不一致(图1)。

图1.FFR与造影对罪犯血管支数的判断不一致

FAMEⅡ研究纳入例FFR值≤0.80的稳定性冠心病患者随机分为FFR指导的PCI＋优化药物治疗组（PCI组，例）和单纯优化药物治疗组（药物治疗组，例），在平均d的随访期间，药物治疗组因主要终点事件发生率明显高于PCI组被伦理委员会提前终止。FAMEⅡ研究两年随访结果显示，PCI组主要终点事件发生率明显低于药物治疗组（8.1％vs.19.5％,P＜0.）,证实稳定性冠心病患者狭窄冠状动脉FFR值≤0.80，实施PCI＋优化药物治疗较单纯优化药物治疗有更多获益。

DANAMI－3PRIMULTI研究证实，FFR指导下急诊2天后完全血运重建组再血管化的发生率显著低于单纯处理梗死相关病变组。而在COMPARE研究中，近一半的非梗死相关血管造影显示冠脉解剖学狭窄有意义，但FFR＞0.80则无需PCI治疗，且FFR指导下急诊同期处理非梗死相关血管可降低总的心血管事件风险。

由此，郭军教授特别介绍iFR（瞬时无波型比率）与FFR具有极好的相关性。iFR是一种无需诱发最大充血状态的新的生理评价指标。无需腺苷的狭窄生理评价（ADVISE研究）表明，冠脉血流阻力在无波期最小且恒定，此时测量的瞬时压力比值（不用药物）可作为与标准FFR相类似的生理评价狭窄的指标。而CLARIFY研究提示，iFR和FFR与基于HSR的狭窄程度判断具有相当的一致性，而腺苷不能进一步提高iFR的评估准确性。提示无腺苷的iFR可用作FFR的替代指标。

图2.终点MACE事件发生率iFR组与FFR组无显著差异

图3.与FFR相比，iFR评估后需再血管化的比例更低

今年ACC大会上公布的DEFINE-FLAIR研究进一步证实了iFR的临床应用价值。该研究是目前最大的应用功能学检测方法指导介入治疗的RCT试验。研究表明全因死亡、非致死性心梗或1年时计划外血运重建的复合终点发生率在iFR组中更低（6.79％vs7.02％）；在推迟治疗者中也是如此（4.7％vs6.14％）。此外，iFR组不良事件发生率显着低于FFR组（3.1％vs.30.8％）。因此与FFR相比，应用iFR进行冠脉评估，其排除需进行PCI及CABG的比例更高，且能够有效避免术中不良反应的发生并减少手术操作时间。

综合以上各项研究，郭军教授进行了总结。DEFER和FAME研究证实了基于FFR判断的非缺血病变选择药物治疗长期安全有效，而FAMEⅡ、PRIMULTI和COMPARE等研究表明，无论是稳定性心绞痛还是急性心梗患者，基于FFR指导对缺血病变介入治疗有助于减少MACE事件发生率。FFR、CRF和IMR结合可以更加精确地评估缺血机制并分类。

在疑似冠心病患者的无创功能学筛查流程中，约63％进行有创导管检查的患者并未患阻塞性冠脉疾病；与未进行无创检查的患者相比，无创检查阳性的患者患有阻塞性冠脉疾病的可能性更大。因此郭军教授特别提到心脏CT无创功能检测，其主要包括基于CT的节段性血流储备分数（FFR-CT）和CT心肌灌注。其中，FFR-CT基于冠脉CTA的图像数据，无需额外的图像采集与额外临床用药，可检测冠脉血管树任意点的FFR值；目前，已有文献表明FFR-CT检测安全有效且节省费用。CT心肌灌注可完成冠脉通畅性＋心肌功能的“一站式”检测，主要包括三种方式（首过灌注、动态灌注和双能量）；与“金标准”心肌核素的一致性良好。

演讲结尾，郭教授对未来缺血评估技术进行了展望。他强调，未来有创检测技术和无创检测技术将互为补充互取所长，最终共同实现更准确的冠状动脉缺血评估这一目标。

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