高端论坛齐晓勇教授未接受早期再灌注

齐晓勇教授，博士研究生导师，医院心血管内科主任、副院长。享受国务院特殊津贴专家，现任中华医学会心电生理与起搏学会、医师学会委员，中国医促会心血病分会常务委员,河北省医学会副会长，河北省医学会起搏与电生理分会主任委员，河北省医学会心血管病分会、医师协会候任主任委员，河北省心血管介入技术质控中心主任。

我国CPACS研究结果显示，在例急性冠脉综合征（ACS）患者中，仅有36％的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在急性期（12h）内接受了再灌注治疗，而直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例仅占16.3％。即使在美国这样的发达国家，全天候提供急诊PCI的医院亦不足20％。在临床上多数患者因无条件或就诊延迟等原因未接受早期再灌注治疗。对这些未接受早期再灌注治疗的STEMI患者，如何把握延迟再灌注治疗的适应证及时机仍是临床热点问题。医学网转载请注明医学网转载请注明1晚期开通IRA的临床证据及面临的挑战医学网转载请注明医学网转载请注明 　　Abbate等的荟萃分析显示，发病﹥12h的稳定STEMI患者，与保守治疗相比PCI组（12h～60d）明显降低死亡率（6.3％vs8.4％，P=0.03），左心室射血分数（LVEF）增加。目前认为，晚期开通梗死相关血管（IRA）可能存在以下益处：①挽救冬眠心肌；②促进梗死区修复、成纤维细胞增殖和胶原沉积，强化瘢痕组织，抑制室壁瘤形成，改善心室重塑；③稳定心电活动，减少恶性心律失常的发生；④部分患者还存在多支病变，IRA的开放可为非梗死区提供侧支血流。医学网转载请注明医学网转载请注明 　　尽管晚期冠状动脉开通假说在临床上被广泛接受。但OAT试验入选了例STEMI后3～28天、IRA近端闭塞、LVEF﹤50％的患者，随机分为PCI组和单纯药物治疗组。结果发现，PCI组患者4年累计主要终点事件的发生率为17.2％，药物治疗组为15.6％（HR1.16，95％CI0.92-1.45，P=0.20）。两组患者非致命性再发心肌梗死（MI）分别为6.9％和5.0％（HR1.44，95％CI0.96-2.16，P=0.08），两组患者致命性再发MI、NYHAIV级心力衰竭和死亡的发生率也无差异。该研究表明，对已失去早期再灌注治疗时机病情稳定的患者，行PCI开通闭塞的IRA不但无获益，反而增高MI复发的风险。OAT子研究（TOSCA-2试验）结果也提示，对失去早期再灌注时机且病情稳定的亚急性期心肌梗死患者行延迟PCI，虽可长期保持较高的IRA开通率，但不改善心脏功能及临床预后。OAT试验结果的公布引发了热烈的讨论，甚至有人据此对开通慢性完全闭塞病变（CTO）的必要性产生了怀疑。但是，由于OAT试验存在研究对象选择、延迟PCI时机、药物洗脱支架（DES）使用率低等较多的局限性，其结论尚不能被广泛接受。医学网转载请注明医学网转载请注明2最新临床指南中有关未接受早期再灌注治疗的STEMI患者血运重建的建议医学网转载请注明医学网转载请注明 　　年，我国STEMI早期（﹥24h）未溶栓患者择期PCI的推荐指征为：病变适宜PCI，且有再发心肌梗死表现（Ⅰ/C）；病变适宜PCI，且有自发或诱发心肌缺血表现（Ⅰ/B）；病变适宜PCI，且有心源性休克或血流动力学不稳定（Ⅰ/B）；LVEF﹤40％、心力衰竭、恶性室性心律失常，常规行PCI（Ⅱa/C）；急性发作时有临床心力衰竭的证据，尽管发作后左心室功能尚可（LVEF﹥40％），也应考虑行PCI（Ⅱa/C）；对无自发或诱发心肌缺血的IRA的严重狭窄于发病24h后行PCI为Ⅱb类指征。对IRA完全闭塞、无症状的1～2支血管病变，无心肌缺血表现，血流动力学和心电稳定患者，不推荐发病24h后常规行PCI.我国专家共识中提出，对发病﹥12h的STEMI患者，如果血流动力学不稳定，应当即刻PCI；若血流动力学稳定，可考虑在发病1周左右病情平稳时行择期PCI。医学网转载请注明医学网转载请注明 　　年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科学会（EACTS）发布的《心肌血运重建指南》中对STEMI患者择期PCI建议：对于出院前评价有明确心绞痛或诱发试验阳性的STEMI患者应行PCI（Ⅰ/B）；对于Q波完全形成的心肌梗死，且无缺血症状或梗死相关区域心肌存活（24h）不推荐行PCI治疗（Ⅲ/B）。年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）/心血管造影和介入联合会（SCAI）发布的有关PCI最新指南建议，对于发病24h内未行PCI而病情稳定的STEMI患者应行冠状动脉造影检查（Ⅰ/C）。对于STEMI患者应行择期或延迟PCI的适应证包括：有临床证据表明溶栓失败或IRA再次闭塞应行PCI（Ⅱa/B）；溶栓治疗后3～24h梗死动脉未开通（Ⅱa/B）；无创检查证实存在心肌缺血（Ⅱa/B）；梗死24h以上，存在有血流动力学意义的狭窄（Ⅱb/B）；而对于超过24h的STEMI患者，如果患者无症状，1～2支血管病变，IRA完全闭塞，血流动力学及电学稳定，而且无证据表明存在心肌缺血的不推荐行PCI治疗（Ⅲ/B）。医学网转载请注明医学网转载请注明3未接受早期再灌注治疗的STEMI患者血运重建时机的选择医学网转载请注明医学网转载请注明 　　心肌梗死部位的炎症始于梗死后6h，3天达到高峰，约7～10天后转变为疤痕组织，完全修复约需1～3个月的时间，在此时间内心肌梗死面积可能扩展或延伸。年，张彤等选择急性心肌梗死（AMI）患者例，分别于梗死后10天～2周、2周～1个月、1个月～1年行择期PCI，结果提示择期PCI在心肌梗死后1个月内完成，可改善左心室功能，改善预后。医学网转载请注明医学网转载请注明 　　无复流和支架血栓形成是延迟PCI的主要并发症和死亡原因。在OAT试验中，25％患者在梗死后5天内行PCI，PCI组达到TIMI3级血流者仅82％，远低于急诊PCI水平。表明有近18％的患者出现了无复流或慢血流，心肌灌注甚至可能不如PCI前状态。一般认为心肌梗死后3～4天体内血小板处于高活性状态，病变部位血栓开始机化，易发生无复流或慢血流。医学网转载请注明医学网转载请注明 　　综上所述，对于未接受早期再灌注的STEMI患者行再灌注治疗的适应证掌握，应注意详细评估临床情况，包括患者的症状、心肌缺血证据、心电学是否稳定、心功能情况和冠状动脉病变的特征等，权衡利弊后，个体化选择治疗措施。目前虽然对STEMI延迟PCI的时机选择还存在争议，但多数学者主张延迟PCI应在梗死后1周～1个月进行，最大限度降低无复流及支架血栓风险的同时，达到改善心肌梗死后心室重构之目的。医学网转载请注明

（自：医学网）

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