陈怡绮医师小儿手术室外的麻醉之心导管手

随着社会的进步和医疗水准的提高，小儿先心病手术室外的有创检查和手术越来越多，先心病复杂的病生改变和远离手术室的条件限制为麻醉科医生带来了极大的风险，全国麻醉年会小儿专业会场,上海儿童医学中心陈怡绮医师做了小儿手术室外的麻醉之心导管手术的精彩报告，新青年麻醉论坛很荣幸邀请到陈怡绮医师分享她们的经验心得，让我们一同学习！

陈怡绮，上海儿童医学中心麻醉科主治医师医学硕士，主攻临床小儿麻醉，先心病手术的麻醉，超声引导下的血管穿刺和神经阻滞。

小儿先天性心脏病诊断与治疗是交大医学院附属上海儿童医学中心的一大特色，每年完成约例的小儿先心病纠治手术。

小儿心导管手术主要涉及诊断和治疗两大目的，包括诊断性DSA、导管介入性治疗术和电生理治疗三大类手术。近年来，随着其他影像学技术的发展，特别是非创伤性的磁共振和心脏彩色多普勒技术越来越多地承担了先心病的诊断重任。目前上海儿童医学中心（SCMC）的心导管手术，治疗性:诊断性约为3:1。

为了减少射线暴露，目前诊断性导管的指征越来越严，主要用于①精确测量外周和大血管血压，给出肺循环阻力、体循环阻力、分流指数和心输出量，为制定下一步手术计划提供资料，对于Fontan手术的患儿尤为重要；②对那些复杂先心病的患儿，心彩超视窗可能不足以准确而充分地描述心脏与大血管的解剖，尤其是涉及畸形肺血管，MRI有时也可补充诊断；③评估心肌功能；评估药物、吸氧等对心血管系统的影响特别是肺高压（PH）的患儿；④心内膜活检、冠状动脉造影等；⑤诊断性DSA也是介入手术的一部分。

除了同其他手术室外麻醉相似的因素外，DSA手术室往往灯光昏暗，各种庞大的机械设备包括杂交手术需要的人工心肺机、电生理手术需要的特殊设备、超声仪，以及两个巨大的可移动的C型臂，这些都是有可能造成麻醉医生、麻醉机、推注泵远离患儿。医务人员身着铅衣有导致手术室温度较低，保证患儿的正常体温也是值得重视的问题。另外包括电源、气源、吸引等设备往往设计欠合理，给麻醉医师提出了较为严峻的挑战。因此在DSA手术室设计之初就应充分考虑导管手术的特点，设计人员除了对DSA放射性大型仪器的理解，还应有导管手术中各类人员相互配合与合作的经验，为麻醉医师留下防护与工作的空间，使麻醉机、气源吊臂、超声仪、推注泵、插座的安置更趋合理。

小儿心导管手术时的理想状态是镇静、无痛、无明显的呼吸抑制，对于诊断性的DSA术，其血流动力学的检查应能准确反映患儿平时的病理生理情况，全身麻醉并不是必要条件。然而有些患儿心功能较差，难以耐受静脉麻醉或是因为手术难度大，时间长，如某些介入手术、电生理手术，则应选择气管内全麻。事实上，麻醉方式的选择因人而异，因手术而异，需个体化对待。

在SCMC，心功能比较好的诊断性DSA、房间隔缺损、动脉导管未闭等介入封堵手术因时间较短，常规选择全凭静脉麻醉（TIVA），并无特殊的气道控制。SCMC的TIVA方式约占心导管手术的70%左右，氯胺酮（ketamine）和丙泊酚（propofol）是最常用的静脉麻醉药。

全身麻醉可以选择喉罩或者气管导管维持气道。喉罩全麻患儿耐受好，可以维持自主呼吸，但经典喉罩与螺纹管的接口位置常常影响DSA影像，故推荐使用可弯曲喉罩。气管插管全身麻醉用于时间较长的手术。

无论哪种麻醉方式如果能合并局部浸润麻醉，则可减少疼痛和静脉麻醉药的剂量。另外，利多卡因软膏可敷于穿刺部位，以减少穿刺部位疼痛，并且对扪摸动脉的敏感性影响较小。

为防止穿刺部位血管血栓形成，导管术中常规应用肝素抗凝，因此骶管阻滞等椎管内麻醉应视为禁忌。

然而正压通气对血流动力学的影响巨大，特别是Fontan术后的患儿。

如果患儿存在大的左向右的分流，无论是吸入氧浓度的改变还是呼吸抑制CO2潴留、酸中毒都会影响肺血流，从而影响测量的准确性。

凡是用于心血管手术的麻醉药物都可用于心导管手术。其中，咪唑安定、氯胺酮和丙泊酚是最常应用的静脉麻醉药。

丙泊酚会使体循环阻力降低，使肺血进一步下降，影响QP:QS，对于肺血少的患儿应谨慎使用。

氯胺酮对呼吸和循环系统影响较轻，有兴奋交感神经的作用，增加心排血指数。对于右向左分流的紫绀型患儿，氯胺酮有无法比拟的优势：氯胺酮增加体循环阻力，减少右向左的分流，增加肺血流，使这类患儿的血氧饱和度维持较高。

但是氯胺酮引起交感兴奋，增加氧耗；分泌物增加；无论是成人或小儿都会引起恶梦；对离体心肌有负性肌力作用，但在实际使用中为氯胺酮的交感兴奋作用所掩盖。因此实际应用往往复合咪唑安定和阿托品以减少其副作用。

全身静脉血麻醉药分压很低，右向左分流的存在使动脉血麻醉药分压进一步降低，大脑中麻醉药分压的平衡减慢，因此吸入麻醉诱导减慢。吸入麻醉药中七氟烷由于心肌抑制比较少，是较常用的吸入麻醉药，但是七氟烷明显降低体循环阻力，肺血减少的先心病患儿，如肺动脉瓣狭窄或闭锁、三尖瓣闭锁或重症法四等，更应慎重。

小儿先心病心导管手术最严重的并发症是围术期患儿死亡，发生率约为0.23%，往往涉及合并严重肺动脉高压的患儿。大血管和心脏穿孔破裂，可导致急性心包填塞，危及生命，应立即开胸手术。

心律失常是导管术最常见的并发症，往往由于操作过程中的机械刺激引起，一般是短暂、一过性的，停止操作即可恢复窦性心律。但是患儿若存在电解质紊乱、二氧化碳潴留、高碳酸血症、酸中毒等等因素会使心律失常更易发生，过度的心内导管操作应该避免。其他导致心律失常的原因有心肌缺血、药物、冠状动脉气栓以及直接损伤心肌或传导系统。

用于介入术的导管鞘往往直径较粗，增加穿刺处血管损伤的风险；同样进入心脏的导管对心脏结构和大血管也可造成损伤，如瓣膜关闭不全等；心脏介入手术可能造成诸如封堵器脱落移位、球囊扩张大血管破裂心包填塞，因此做医院必须具备急诊心脏修补手术能力。

当手臂置于手架上时，手臂与躯体的夹角应小于90°，小儿将双臂弯曲置于头侧的位置也属正常体位。但DSA过程中为避免手臂遮挡胸腔视窗往往将双臂过度上举，造成臂丛牵拉，易致臂丛神经损伤，应该避免。

(上海儿童医学中心陈怡绮医师原创供稿新青年麻醉论坛专用)

新青年新麻醉新思想

*合作，投稿，平台交流请加

共创麻醉人自己的微平台，欢迎投稿荐稿！请回复06查看方法

转载请注明：http://www.foxkr.com/wazz/4032.html