当前位置：心肌缺血 > 心肌缺血病因 > 无人区的风景,心内专家带你揭示aVR导联 >
无人区的风景,心内专家带你揭示aVR导联
aVR导联从右肩方向观察心脏，对应着右室流出道和室间隔基底部的电活动，蕴藏着大量的信息，对心律失常和心肌缺血的诊断均有重大价值。那么，aVR导联在急性冠脉综合征（ACS）的诊断中有哪些价值？在前段时间召开的第31届长城心脏病学会议（GW-ICC）虚拟会议上，医院的佟倩教授对此进行了解答。
医脉通编辑整理，未经授权请勿转载。
通过aVR导联变化判断罪犯血管
aVR导联ST段抬高的机制及原因：?aVR导联与I、II、aVL及V4-V6导联的电性相反；因此这些导联的ST段压低将导致aVR导联的ST段抬高；?aVR导联直接记录了心脏右上方的电活动，包括右室流出道和室间隔基底部。从理论上讲，该区域的梗死可引起aVR导联的ST段抬高；?aVR导联ST段抬高可能是由于弥漫性心内膜下缺血，或室间隔基底部跨壁性缺血/梗死（由于左冠状动脉系统近端闭塞）两种原因所致。
1.aVR导联与前壁心梗
（1）左主干（LM）病变
LM病变常表现为广泛导联的ST段压低0.1mV及T波倒置，其中V4-V6导联的改变最为明显；而V1和aVR导联ST段抬高，且aVR导联的ST段抬高振幅大于V1导联，即“6+2"现象。
（2）LAD近端病变
急性前壁心梗时心电图V1-V4导联ST段抬高，若aVR导联ST段抬高幅度小于V1导联时，提示LAD近端闭塞。其原因为LAD近端闭塞导致室间隔基底部透壁性缺血、坏死，产生的损伤电流方向与aVR导联一致，引起aVR导联ST段抬高，同时又无左回旋支（LCX）闭塞，故aVR导联的ST段抬高振幅小于V1导联。
小贴士：?aVR导联的ST段抬高幅度＞V1导联的ST段抬高幅度（常伴有Ⅰ、Ⅱ、V5-V6的ST段压低），提示LM病变；?aVR导联的ST段抬高幅度＜V1导联的ST段抬高幅度，提示LAD近端病变。
AkiraTamura等研究发现，LAD较短且近端闭塞时，会累及室间隔基底段，导致aVR导联ST段抬高；LAD较长且远端闭塞时，由于心尖和下壁心肌缺血，产生的对应改变，造成aVR导联ST段压低。
2.aVR导联与下壁心梗
下壁心梗既可以是LCX病变，也可以是RCA病变。
（1）RCA病变
RCA闭塞时产生向下、向右的ST段向量，在额面背离aVR导联，故aVL导联ST段压低最为明显，而ST段与aVR导联有夹角，使得ST段压低幅度不如aVL导联明显。
（2）LCX病变
LCX闭塞时产生向下、向左的ST段向量，在额面背离aVR导联，故aVR导联ST段压低最为明显，而ST段与aVL导联有夹角，使得ST段压低幅度较aVL导联明显。
Nair等分析了30例下壁心肌梗死患者的心电图发现，aVR导联ST段压低0.1mv，预测下壁心肌梗死的罪犯血管为LCX的敏感性和特异性分别为80%和96%。
小贴士：?RCA闭塞：aVL导联ST段压低＞aVR导联ST段压低；?LCX闭塞：aVL导联ST段压低＜aVR导联ST段压低；?当II、Ⅲ、aVF导联ST段抬高伴aVR导联ST段抬高时，引起下壁心肌梗死的罪犯血管通常为LCX，而不伴aVR导联ST段抬高者常为RCA病变。
左：aVL导联ST段压低＞aVR导联ST段压低，造影提示RCA病变；
右：aVL导联ST段压低＜aVR导联ST段压低，造影提示LCX病变
aVR导联变化与ACS预后
1.aVR导联ST段抬高与ACS预后
研究显示，aVR导联的ST段抬高幅度越大，死亡率越高。
2.aVR导联ST段抬高与NSTEMI
研究显示，aVR导联的ST段抬高可以作为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）是否存在LM或三支血管病变的判断指标，而ST段6h不回落是30天死亡和再梗死的预测指标。
3.aVR导联ST段抬高的预测价值
在有广泛ST段压低和心肌缺血证据的背景下：
?aVR导联ST段抬高21mm提示，LAD近端病变、LM闭塞或严重的三支血管病变；?aVR导联ST段抬高21mm或预测患者需要进行CABG治疗；?aVR导联无ST段抬高几乎可除外所有严重LM病变。
在进行运动负荷试验的患者中：?运动负荷试验期间，aVR导联的ST段抬高21mm可预测LM或LAD开口部狭窄。
4.aVR导联ST段压低与预后
?急性下壁心肌梗死伴aVR导联ST段压低时，提示病变范围较广，梗死面积较大，应引起足够重视；?急性前壁心肌梗死若同时伴aVR导联ST段压低，提示病变累及右心室，预后不良。
5.aVR导联T波改变与预后
?在正常情况下，aVR导联的T波应为倒置，如出现T波直立，则为异常；?Tan等对因任何原因就诊的、有心电图的例患者的资料进行分析发现，aVR导联T波0mV的患者，心血管死亡风险增加；?Anttila等对例健康体检者的随访亦发现，aVR导联T波0mV者，心血管死亡风险相对风险增高接近3倍；?小样本研究发现，在既往心梗患者中，aVR导联T波0mV，肺动脉压更高，左房压更高，左室舒张末期内径更大，左室射血分数更低。
aVR导联在ACS鉴别诊断中的意义
1.aVR导联在肺栓塞（PE）诊断中的价值
aVR导联R波振幅增高的动态改变对PE有较高的敏感性和特异性。
R波振幅与肺动脉压呈正相关，PE时肺动脉突然堵塞致肺动脉压骤增、右室负荷迅速增加伴右心扩张，致额面QRS向量向右，向前增大。投影在肢体导联轴上，表现为aVR导联R波振幅增大，可伴ST段抬高。
2.aVR导联在急性心包炎诊断中的价值
Spodick等的报道显示，在50例急性心包炎患者中有41例（82%）有PR段偏移。
急性心包炎损伤的ST向量指向左、下、前，故除aVR、V1导联ST段下移外，其余导联ST段均抬高。由于额面ST向量指向Ⅱ导联，故Ⅰ导联抬高最明显，Ⅲ导联接近等电位线。损伤的PR向量与ST向量恰相反，指向右、上、后，故aVR导联PR段抬高，其余多数导联PR段压低。
结语
aVR导联的ST段抬高或压低，及其幅度均与病变血管的数量和梗死面积大小有关。aVR导联ST段偏移对急性心梗罪犯血管的判定、预后及其临床治疗方案的选择具有重要的指导意义。
除此之外，aVR导联还蕴藏了丰富的信息，包括对心律失常的判断、对肺动脉高压的诊断等都有重要的临床价值。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇