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护理科普一例急性冠脉综合征患者的护理
案例介绍
基本情况：
姓名：焦某某性别：女年龄：73住院号：xxxxx
患者于18日下午2时许出现心前区压迫样疼痛不适，喉咙发紧感，伴发热畏寒、手脚发冷，无肢体放射痛，无头晕恶心呕吐，无呼吸困难，无咳嗽咳痰。
患者在家自服阿司匹林肠溶片mg，患者上述症状未见明显缓解，下午6时许上述症状加重伴呼吸急促。
后送往我院急诊，患者出现恶心呕吐胃内容物，量不详，无咖啡色样物质，无血凝块。T38.5℃，P80次/分，R40次/分，Bp/90mmHg
主诉：反复心前区疼痛7小时，加重伴气促3小时。
专科检查：Bp/90mmHg，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，右侧颈部可触及长约6cm横行条索状硬化。
双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，心率80次/分，律尚齐，无杂音，腹部膨隆，腹软，压痛及反跳痛（-），肠鸣音可，双下肢中度凹陷性水肿。
辅助检查：心电图示「窦性心律、完全性左束支传导阻滞」。
既往史：高血压病史40余年，最高血压mmhg，服用得高宁（具体用药不详）；冠心病病史20余年，服用阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、美托洛尔片，曾服用ACEI类，咳嗽不能耐受。
年因甲状腺癌行放射疗法（具体不详）；右侧尺桡骨骨折保守治疗3月。否认药物过敏史、外伤、输血史。
治疗措施：
1.告病危，严格卧床休息。
2.遵医嘱间断无创机械通气及间断面罩吸氧。
3.严密监测生命体征，积极纠正心律失常。改善心肌缺血,协助完善相关检查。
4.低盐低脂饮食，镇痛、抗凝、抗休克治疗。
护理诊断与护理措施：
1.胸痛：与心肌缺血坏死有关疼痛。
严密监测生命体征，观察疼痛的部位，性质，持续时间，有无改善,必要时遵医嘱使用镇痛药物。
2.气体交换受损：与心功能不全，胸痛胸闷有关。
半卧位，保持呼吸道通畅，遵医嘱给氧，予呼吸机辅助呼吸，密切监测血氧饱和度的变化。
3.活动无耐力：与心功能不全导致心排血量下降有关。
评估进行康复训练的适应症；主张早期运动，实现早期康复；制定个体化运动处方。
4.焦虑恐惧：与疾病造成的不适以及缺乏对疾病的了解有关。
做好心理护理，用通俗易懂的话向病人解释病情及所需的护理治疗，建立良好护患关系，保持环境安静舒适，尽可能减轻患者的焦虑情绪。
5.便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排便有关。
鼓励患者多饮水，进食粗纤维食物，进行腹部按摩，促进肠胃蠕动，必要时遵医嘱使用导泻药。
6.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，活动不利有关。
保持皮肤的清洁干燥以及床单位的整洁，加强患者翻身拍背，向病人解释翻身的必要性；加强营养沟通，协助患者进食及其他生活需要，加强生活护理。
7.潜在并发症：出血、猝死、心律失常、心衰、出血等。
出血：观察全身皮肤黏膜有无出血点，减少穿刺。
猝死：监测生命体征，保证急救物品及药品完好与充足。
心衰：注意观察患者有无咳嗽.气急.夜尿增多等表现。
肺水肿：避免一切加重心脏负担的因素，注意滴入液体量及速度。
肢体血栓：定期做好肢体被动活动（双下肢按摩及气压治疗）。
健康教育：
1.生活指导：低盐低脂粗纤维饮食，多食水果蔬菜，保持大便通畅，养成良好的生活习惯，保持心情舒畅，避免情绪波动，注意保暖，预防感冒。
2.运动指导：注意休息，逐渐增加活动量。避免剧烈活动。
3.用药指导：遵医嘱用药，不要随意停药。
知识链接：
1.急性冠状动脉综合征（ACS）：
是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA）。
2.发病原因：
（1）绝大多数ACS是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的结果。
（2）极少数ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致（如动脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常、滥用可卡因，或心脏介入治疗并发症）。
3.病理特征：
4.典型表现：
为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性。
伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续10～20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI（急性心肌梗死）。
5.不典型表现：
牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。
这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功不全或痴呆症患者。
临床缺乏典型胸痛，特别当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察。大多数ACS患者无明显的体征
6.实验室及其他检查：
（1）心电图：特征性改变:病理性Q波；ST段弓背向上抬高；T波对称性倒置。
（2）放射性核素检查。
（3）冠状动脉造影。
（4）实验室检查：血液检查：起病24～48h后白细胞计数增高，中性粒细胞增多，红细胞沉降率增快，C反应蛋白持续增加；血清心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白，肌酸激酶同工酶。
7.治疗要点：
（1）休息：绝对卧床休息，保持环境安静，防止不良刺激。
（2）给氧：间断式或持续吸氧，以4～6l/min为宜。
（3）监测：严密监测生命体征及病情变化。
（4）解除疼痛：哌替啶50～mg肌注或吗啡5～10mg皮下注射，注意防止呼吸抑制；疼痛减轻者可用可待因或罂粟碱肌注或口服；再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯，注意心率增快和血压降低。
（5）再灌注心肌：起病3～6h内使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小。
（6）消除心律失常：心律失常必须及时消除，以免演变为严重的心律失常。
（7）控制休克：在血流动力学监测下，补充血容量及应用升压药血管扩张剂和纠正酸中毒等抗休克处理。
（8）治疗心力衰竭：以应用利尿剂为主，也可选用血管扩张剂减轻左心室的前后负荷。
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