CHRS2017王龙应激性心肌病的

应激性心肌病，也称Takotsubo心肌病、短暂性左室心尖球囊综合征。是由精神刺激所诱发的一过性改变，患者常表现为胸骨后疼痛。心电图有缺血样改变，但冠脉造影正常。影像学检查示左室心尖部运动减低或消失，伴基底部运动增强，呈球囊状。在第十八届中国心律学大会上，医院王龙教授作了题为“应激性心肌病的心电图表现”的报告。

图1王龙教授在现场作报告

一、应激性心肌病的诊断标准

1.新发现的心电图异常（如ST段抬高或T波倒置）。2.冠脉造影没有冠脉闭塞性病变。3.一过性可逆左室不运动或运动减弱。4.无心肌病、头颅创伤、脑出血或嗜铬细胞瘤。注：诊断标准中并未提出左室收缩末形态必须是心尖球形改变，临床上一些患者常表现为下壁膨出或不规则形态。因此，许多学者提出应当将心尖球囊综合征的名称改为应激性心肌病。

二、应激性心肌病诊断中存在的问题

1.胸痛症状可以有，也可以没有。2.心肌酶可正常，也可轻度升高。3.心电图ST段抬高或T波倒置。4.冠脉造影无相关闭塞。5.左室造影并非诊断左室壁运动的“金标准”。6.超声心动图、心肌核素。7.并未包括交感神经兴奋（应激）事件。

三、应激性心肌病的诊断依据

1.发病年龄与性别多发于老年绝经期后的女性，女性发病率是男性的6～7倍。2.病史发病前有强烈的心理或躯体应激状态。3.症状

绝大多数患者出现类似急性心梗患者的剧烈胸痛和呼吸困难。

图2应激性心肌病与急性前壁心肌梗死的心电图表现

4.辅助检查心电图异常。超声心动图和左室造影均提示一过性的室壁运动异常，左室心尖部和前壁下段运动减弱或消失，基底部运动增强。5.冠脉造影没有相关闭塞病变心肌酶学正常或轻度异常。6.转归心功能常在短时间内恢复，预后一般良好。但也有血压降低及死亡报道。

四、应激性心肌病的心电图改变

1.ST段抬高心电图ST段抬高大都发生在急性期（1～48h），一般在症状出现后的4～24h。绝大多数患者在胸前导联即出现ST段抬高。有报告显示ST段抬高多表现在V1～V3导联，抬高幅度2～3mm，最高可达6.44±4.69mm（V4～V6导联）。Tsuchihashi等报告的79例（90%）出现ST段抬高患者中，4例患者为单纯肢体导联ST段抬高，13例患者不伴有右胸V1、V2导联ST段抬高，33例患者出现ST段压低（其中32例患者ST段抬高与ST段压低交替出现，仅1例患者无ST段抬高）。2.病理性Q波有荟萃分析显示，在14个入选研究中，8个课题组记录到病理性Q波，仅占31.8%（6%～%）。3.QT间期延长Wittstein等报告显示，症状起始后48h，19例患者全部出现QTc延长（平均0.s），绝大多数患者QTc在1～2d内恢复正常。4.肢体导联低电压有学者观察到ST段抬高时伴有R波振幅电压降低。5.其他心电图改变在Tsuchihashi等报告的88例患者中，24例患者出现心律失常，包括4例房室阻滞，9例窦性心动过速，8例室速，其中2例发生室颤。还有学者报告，该病患者发病后会出现房颤。

五、病例

62岁女性，因与他人发生激烈争吵并出现心前区剧烈闷痛2h急诊入院，血压92/60mmHg。心梗三项示：CK-MB46.4ng/ml、肌红蛋白ng/ml、TNI4.21ng/ml。心电图如下。

图3急诊心电图

图4右冠脉造影

图5右肩位左冠造影

图6造影后返回病房

图7造影后24h

图8发病后48h

图9发病后4d

图10发病后第二天超声心动图左室长轴切面

图11发病后第二天超声心动图报告

图12发病后第四天复查超声心动图

图13患者四天后心脏核磁

图14一个月后超声心动图结果

图15发病一个月后

患者的诊断：1.急性前壁心梗支持点：（1）胸痛；（2）V2～V6导联ST段抬高；（3）特异性心肌酶升高。不支持点：冠脉造影显示，未见狭窄病变。2.心尖球囊综合征支持点：（1）老年女性；（2）精神创伤引发胸痛；（3）心电图ST段抬高，T波倒置，QT间期延长；（4）冠脉造影未见闭塞性病变；（5）心尖膨出或局部室壁运动减弱，并在短期内恢复。遗憾点：（1）未作左室造影；（2）不能除外冠脉痉挛或血栓自溶。六、小结

应激性心肌病心电图改变有以下特点：1.心电图表现类似急性心梗，一般出现在发病4～24h内。2.发病急性期，绝大多数患者胸前导联出现ST段抬高，幅度2～3mm，最高可达6.44mm以上。3.50%左右的患者在急性和亚急性期（2～18d）T波逐渐变为倒置，当心电图出现深的、倒置性的T波时，提示为患者恢复期心电图的特征性表现。4.约30%左右的患者在亚急性期（14～46d）出现病理性Q波，常见于心电图胸前导联（V1～V4）。5.急性期QT间期延长出现在症状起始后48h。由于该病发作时的症状与心电图改变类似急性心梗，故常将该病误诊为急性心肌梗死。

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