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新视野核素心肌灌注显像无创诊断心肌缺
高润霖：YesorNo，D-SPECT技术对PCI的意义
《门诊》：目前，我国冠心病介入治疗领域整体发展良好，但也存在个别支架过度植入现象。您认为PCI的适应证选择和规范治疗应往哪个方向发展？高润霖院士：尽管中国冠心病介入技术总体发展方向是健康的，但不可否认在临床实践过程中存在个别支架植入适应证不当的现象。因此，我们在发展PCI技术的同时，要特别 我们要进一步加强介入治疗技术应用的质量控制，一方面增加PCI治疗的患者数量，另一方面要增强介入医师的规范化培训和管理，使介入治疗沿着规范化的方向发展，进而有效保障介入治疗的质量。《门诊》：目前，一种名为“GURU”的智能诊断系统已处于临床试验阶段，通过D-SPECT技术在拟行PCI术前对患者做出“Yes”or“No”的精确化筛查。您认为该评估系统如何对临床决策进行规范化指导？ 高润霖院士：GURU智能机器自学习诊断技术是一个完善的智能诊断系统，该系统能够对PCI治疗标准的实施发挥较好的作用。首先通过D-SPECT检测明确患者“心肌缺血有／无”，随后进入评价系统，包括缺血程度、缺血部位，最后对患者是否予以PCI介入治疗给予Yes/No的回答。因此它确实是一项非常有前途的检查方法，原因在于它将数以千计的心血管医师的临床经验融合在一起，转化成一种智能系统，不仅能诊断患者的心肌缺血情况，还可以最终给出明确的是否血运重建的建议。因此，该技术可为PCI适应证的选择提供明确、可靠的依据。 特别强调的是，它不仅仅是个别医师的经验。该系统实际上是将众多医师的经验综合，按照指南规范来选择适宜血运重建的患者，通过大数据比对的综合评估获取对于个体患者决策的最佳指导。个人认为它是一种更为科学和准确的检测方法。《门诊》：SPECT技术目前在临床上的应用率较低，大部分心血管内科临床医师和患者对该技术缺乏必要的了解。您认为哪些深层次原因导致这一现象？ 高润霖院士：核素心肌灌注显像技术在我国显然应用不足。该现状主要取决于几方面的因素，首先是一些医师对SPECT在诊断心肌缺血方面的价值不明确；其次是我国从事心脏核医学检查的专业人员人数不足；最后是医保政策的限制。在北京、上海等地区，SPECT检查的医保报销比例较大，且核医学科发展较好，因此其诊断应用较广。而对于医保报销比例较低的地区，该检测将增加医疗开支。由于上述三方面的原因，导致了核素心肌灌注显像技术的临床应用受到限制。 今后我们应充分利用这项检测手段：明确它是一种安全、可靠的无创检查，具有较高的准确性和敏感性，能够减少许多患者不必要的创伤性检查；无创检查做完以后，有必要的情况下再让患者行有创检查。整体而言，这一先后顺序有益无害，且能够相应减少患者的医疗开支。因此，关键在于应进一步提高医师对拟行PCI患者心肌缺血检查的重要性的认识，认识到核素心肌灌注显像是一项确定有无心肌缺血和缺血范围的有效方法。医师还应该向患者介绍核素检查的安全性，打消部分患者对核素显象技术的安全性的顾虑。最后，应该向政府建言在医保方面提高核医学相关检查的覆盖度和报销比例。这样，才能让这一先进技术造福更多患者。
葛均波：技术革新的角声，学科共融的生态D-SPECT技术与中国冠心病介入未来发展趋势
一、心内、外科融合的心脏病学科发展方向葛均波院士：未来心脏病学科的发展方向必定朝向“心内、外科融合”——外科微创化、内科有创化。外科把伤口缩至尽可能的最小；内科则在皮肤上破以小口而入。因此心内、外科的未来是极具明朗的：各自明确分工，从中找到融合。当两个学科间的界限基于合理的技术趋近模糊时，患者即获得最优化的诊断与治疗模式。
二、进入精准PCI治疗的介入时代葛均波院士：我国PCI介入治疗必须再向前迈出极为关键一步，即达到精准PCI治疗的临床阶段。 目前PCI适应证的临床筛查，首先通过患者主观的症状自诉；而后进行无创的常规检查，例如心电图、心超诊断；若定性为STEMI患者，则直接进入最后一步行有创的血管造影检查并PCI手术治疗。这个从Door至Cath-lab的过程缺少的恰恰是最关键的环节：并没有一个检查手段提供了心肌本身的缺血指征，而心肌缺血的指征才是筛查PCI最具敏感性及特异性的客观标准。 这对医者的意识提出考验——医师面对患者，必须明确需要获得的有效信息，并获得这些信息对于指导治疗决策的意义；而非为检查而检查、为导管室而导管室、为PCI而PCI。 这也对筛查技术提出要求——因为临床对于“筛查技术手段”的精确性及特异性要求通常都是最高的；核医学正是在此种要求下凸显自身的技术优势。核素介质对于心肌细胞获得血流灌注的情况具有最高的特异性，因此核素心肌灌注显像技术（MPI）对于评估心肌缺血及缺血面积具有最高的诊断价值。 除此之外，核医学技术最大的优势在于“无创”。个人提倡临床检查须始终顺应“无创先于有创”的法则。因为检查的目的是指导治疗，而非例行手续。无必要的有创检查只造成患者创伤负荷增加，并浪费岌岌有限的医疗资源。
三、GURU智能诊断系统的前瞻意识葛均波院士：GURU智能诊断系统结合D-SPECT检查技术，通过对患者的大数据信息进行整合，做出拟行PCI“YesorNo”的精确诊断。这为全球心血管临床提出了目前最先进的DiagnosticConcept，我们仍在等待后续大量的循证医学证据对这一系统的操作性及临床指导意义进行验证。 据悉，此项技术已开始在美国、欧洲、日本开展多中心临床试验，主要的研究方向是与FFR、CTA进行临床对照。目前获得的研究结果显示，GURU指导PCI筛查的准确性超过90％。可以预见，这种结合技术，通过大数据整合做出诊断的智能系统满足临床精准治疗的需求，必定是辅助检查技术未来的发展方向。
四、打开心内与核医学共生的科室合作模式葛均波院士：心内科与核医学科是互相依 赖、彼此协作、共同生存的关系。核医学科为心内科提供精确的诊断依据；而心内科广大患者正是核医学科的检查人群。这是一个“鱼无水则不活，水无鱼则不欢“的共生关系。 心内科是核医学技术十分重要的临床应用范围；新一代D-SPECT（保时心）核素心肌显像技术，作为评估心肌缺血的金指标，更是心内科的专用技术。因此核医学技术需要在临床得到推广并普及，关键在于打开心内科的大门。 心内科需要敞开这个使核医学技术可被广泛应用的学科空间，接纳核医学进入心内科，并真正帮助心内科。而核医学科则应发挥自己的优势，予以心内科必须的技术支持。如心内科医师可能对于后期放射性药物的处理缺乏专业，则需要在核医学专业团队的监督与指导下共同完成。因此，打开心内科与核医学科室之间共生的科室合作模式，是当前心血管临床与核医学领域所面临真正的需要；更是使D-SPECT等核医学技术得以指导国内临床开展精准PCI诊疗的内在要求。
李亚明：D-SPECT技术有助于PCI规范化精准化的开展
《门诊》：仅凭单纯的解剖学影像检查只能大致观察罪犯血管的狭窄程度，无法评估所灌注心肌的缺血／坏死情况。因此,功能影像应需而生。请问D-SPECT是否是目前唯一独立的功能影像技术？李亚明教授：虽然我国冠心病患者数量比较多，但是接受PCI治疗的患者在术前接受核素心肌灌注显像人群的绝对数量非常少,与欧美发达国家相比有着较大的差距。为此，我们应从以下几方面入手：1、心内科和核医学科针对这一技术进行广泛的沟通和交流；2、增强对公众相关科普知识的宣教；3、将该项技术纳入到疾病诊治的指南、临床路径及医保系统中；4、提高心脏核医学技术的全国普及率；5、核医学医师在做心肌血流灌注显像检查过程中，必须做到规范、准确及有效。 D-SPECT技术信息采集高效，且具针对性，提高了采集数据的客观性和准确度。不仅提供心肌血流灌注量的信息，并且可以动态反映整个心肌血流储备的情况。未来，在全数字化、定量、动态显像及智能分析方面，为核医学在心脏诊断领域的相关应用提供了一个很好的技术保障。
《门诊》：D-SPECT这项技术具有哪些技术优势？与其他的相关功能学检查方法相比较，其适应证的区别点在哪里？李亚明教授：与传统SPECT的不同，D-SPECT实现了全数字化的成像过程。只有具备全数字化的采集技术，才能实现动态显像、定量化显像。从而在获得准确数据的前提下，缩短患者的检查时间。这些优势为这项技术在临床上更准确、有效及安全的开展提供了技术上的保障。 D-SPECT能够获得临床上在患者治疗前重要的参数（FFR值），FFR的相关数据是测定患者心肌功能的重要指标,我们特别期待这项技术在临床上得到广泛应用。与PET/CT相比较，它更有利于在临床上推广。PET/CT在临床主要是观察心肌细胞的代谢情况，目前检查费用也比较高,尚不能在临床上广泛开展。
《门诊》：D-SPECT这项技术将来在中国如果能够在临床广泛的开展，它对中国心血管疾病的治疗包括介入治疗及国家整体的卫生经济学将产生哪些较为重要意义？李亚明教授：它的重要意义是使被治疗的患者能够得到更精准、有效的治疗。通过D-SPECT技术，可以更精准地进行患者筛查，更好地对存在缺血的病变血管进行判断。因为临床上有些患者并不需要这种治疗，却由于各种原因接受了该治疗，不仅浪费医疗资源，也增加了患者的医疗风险。 D-SPECT技术不仅能够提高治疗的精确性，还可以评价PCI患者术后的治疗效果。从宏观看来，我国每年接受PCI治疗的例数都大幅增长，目前亟需提高患者的治疗质量，即患者筛选更合理？其适应证把握更恰当？目前我国能够开展D-SPECT医院数量有限，因此需要加强核医学的学科建设。对医院，应该将这项技术进行有效的推广和开展，积极、规范、准确地应用这项技术。
《门诊》：作为中华医学会核医学分会主任委员，您认为核医学技术尤其核医学心肌再灌注显像技术在中国心血管领域将具有怎样的应用前景？李亚明教授：核心脏病学是核医学学科建设和临床工作中非常重要的内容之一，中华医学会核医学分会一定要 核医学是现代医学的重要组成部分，它在很多重大疾病的诊治过程中发挥了重要的作用，我们要肩负历史的使命，通过自身的努力，为中国的医学事业和人民的健康保障，做出核医学自己的贡献。
陈韵岱:D-SPECT技术与心肌微循环灌注
《门诊》：目前针对心肌缺血的影像学检测方法有哪些？具体通过何种检测方法得以实现？陈韵岱教授：冠心病和心肌缺血相关诊断技术的发展历史悠久。临床医师首先可通过患者病情发作时的心电图判断心肌是否缺血；其次通过运动平板实验、心脏超声和药物负荷核素心肌灌注显像等检测技术评估患者的心肌缺血情况。从解剖学角度，可通过无创的64排层螺旋CT观察血管的狭窄程度，其有效诊断率较高，目前临床普遍认其诊断结果。 此外，临床上还可通过一些腔内影像技术进行检测。包括血管内超声、光学相干断层成像技术和血流储备分数等检测方法。但这些有创的检测手段并不适用于每个怀疑心肌缺血的患者。无论是各国指南还是临床实践，均倡导首先明确患者心肌的临床状况；其次要重视心肌的功能性评价；最后强调从无创到有创的理念。因此，在临床实践过程中应该将功能学和解剖学进行完美结合，合理获取患者各种信息，从而更好地指导临床诊断和干预手段。
《门诊》：核素心肌灌注显像能够很好地观察心肌微循环的情况。请问心肌微循环的改善对再灌注治疗发挥着怎样的作用？陈韵岱教授：目前无论是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）还是冠状动脉旁路移植术（CABG）均不能有效解决心肌微循环的问题，而微循环灌注不良往往是导致心肌缺血的主要原因。因此，采用何种方法评价心肌微循环是否良好显得尤为重要。通过冠脉造影观察TIMI血流分级，能够判断心肌微循环的缺血情况，但冠脉造影只能观察到直径在μm左右微循环的情况，无法清楚地观察直径小于μm的微循环状态。 核素心肌灌注显像（SPECT）、PET及MRI等无创检测工具均能观察到微循环的相关情况。因此，患者在实施PCI或CABG之前，临床医师可考虑首先为患者进行核素心肌灌注显像检查。通过观察患者心肌负荷后状态，注入血管的造影剂是否能够通过心肌的微循环到达小血管远端。如果静息负荷和药物负荷的结果有差异，心脏微循环的相关区域有填充，说明心肌微循环具有临床意义。该检查手段的敏感性和特异性都比较高，但目前临床上应用仍显不足。 原则上，应该是核素心肌灌注检测的例数多，PCI治疗的例数相对较少。但我国和欧美国家的现状正好相悖，去年中国PCI例数已经达到,例，但在医院中，能够开展核素检查仅有家，开展核素检测的患者不到10万例。因此，我们希望今后这一状况能够得以改善，更多患者可通过核素检测进行PCI治疗的精确筛查，进而合理地选择适应证，最终制定精确的PCI治疗策略。
《门诊》：提高PCI治疗质量的关键是否在于您提及的“精准治疗”理念，即精确的判断、诊断、决策及治疗？陈韵岱教授：目前中国PCI治疗技术已经走过30年，30年间PCI技术呈现了飞跃式的发展。中国心脏团队的技术推动能力在国内医学领域堪称楷模。就我国目前PCI治疗的现状，霍勇主任曾表示当前应该在不同程度上进行适当的“加减法”，所谓“加法”是指提高危重症或急症患者（如STEMI）的PCI例数，所谓减法则是减少低危适应证患者行PCI。美国ACC/AHA指南提出，对于低危的不稳定性心绞痛患者应首选保守治疗，而对于高危患者才需进行早期介入干预。因此，对于这类患者如何正确诊断、正确选择临床路径及正确的治疗策略值得每一位介入医师深度思考。 个人认为“精准治疗”应该是一种理念，而D-SPECT技术的发展和应用，恰能更好地将这一理念合理地在临床上发挥功能。CICI大会也正是希望通过这一平台倡导正确的理念，今后为患者治疗的“精准化”不断付诸努力，提高广大患者的临床获益。
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